《全國(guó)藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011~2015）》（簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)劃綱要》）明確提出了“醫(yī)藥分開(kāi)”的表述：“在公立醫(yī)院改革和基本藥物制度實(shí)施等醫(yī)改措施中，積極探索實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)的具體途徑，在已實(shí)施基本藥物制度、取消以藥補(bǔ)醫(yī)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是周邊藥品零售配套設(shè)施比較完善的城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，可率先探索醫(yī)生負(fù)責(zé)門(mén)診診斷，患者憑處方到零售藥店購(gòu)藥的模式。”請(qǐng)注意，這只是“探索”，不是實(shí)施。

“醫(yī)藥分開(kāi)”已經(jīng)喊了十幾年，但醫(yī)和藥還是鐵板一塊，抱成一團(tuán)。這種現(xiàn)象是長(zhǎng)期以來(lái)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象所導(dǎo)致。這不但已經(jīng)形成了商業(yè)慣性，同時(shí)滋生了一大批既得利益集團(tuán)，這些集團(tuán)又擁有很強(qiáng)的影響能力。在這種商業(yè)慣性和既得利益的合力下，醫(yī)療系統(tǒng)已經(jīng)變得尾大不掉，醫(yī)藥分開(kāi)遙遙無(wú)期。

醫(yī)藥分開(kāi)困境多

 作為一個(gè)老大難的社會(huì)問(wèn)題，技術(shù)處理方面并沒(méi)有太多障礙，主要問(wèn)題出在政治決心與財(cái)政投入上。2008年，國(guó)家公布了新醫(yī)改方案，衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺表示，公立醫(yī)院將取消15%的藥品加成，用藥事費(fèi)、增加財(cái)政投入、提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來(lái)補(bǔ)償。這被認(rèn)為是再次發(fā)出醫(yī)藥分開(kāi)的信號(hào)，因?yàn)獒t(yī)藥分開(kāi)就是要從根本上切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員與藥品銷(xiāo)售之間的利益鏈條，達(dá)到遏制醫(yī)療腐敗的目的，減輕百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但是3年過(guò)去了，醫(yī)藥分開(kāi)依然停滯不前。就連最近商務(wù)部出臺(tái)的《規(guī)劃綱要》也只是對(duì)醫(yī)藥分開(kāi)進(jìn)行“探索”，這當(dāng)中夾雜了太多的現(xiàn)實(shí)困境：

第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿放棄藥品銷(xiāo)售收入。根據(jù)現(xiàn)行慣例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將所購(gòu)進(jìn)的藥品加價(jià)15%后賣(mài)給患者，這構(gòu)成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的重要來(lái)源。

第二，醫(yī)療從業(yè)人員對(duì)醫(yī)藥分開(kāi)持消極態(tài)度。眾所周知，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品銷(xiāo)售過(guò)程中，臨床費(fèi)用的開(kāi)支占藥廠銷(xiāo)售推廣費(fèi)用開(kāi)支的過(guò)半比例，這些開(kāi)支均進(jìn)入了醫(yī)療從業(yè)人員的口袋。

第三，診療過(guò)程的安全性也是一個(gè)不可忽視的因素。如果醫(yī)生只負(fù)責(zé)診斷，在藥店買(mǎi)藥治療，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故，責(zé)任的認(rèn)定將變得更加復(fù)雜。

 第四，醫(yī)藥分開(kāi)作為一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其中牽扯太多的部門(mén)權(quán)力和利益之爭(zhēng)，能否平衡部門(mén)間的利益和權(quán)力直接關(guān)乎一個(gè)政策的執(zhí)行力度與成敗。有人認(rèn)為，商務(wù)部成為藥品流通業(yè)的主管部門(mén)，有可能更快地推進(jìn)并實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)，因?yàn)樗幤妨闶燮髽I(yè)終于有了主管部門(mén)，在政策制定的搏弈過(guò)程中終于有了“發(fā)言人”，不至于出現(xiàn)2008年新醫(yī)改方案中零售藥店整體缺席的現(xiàn)象。但筆者認(rèn)為，這意味著，將有更多的部門(mén)參與搏弈和協(xié)調(diào)，也可能增添更多的不確定性因素。這就好像15年前那場(chǎng)手機(jī)費(fèi)的單向收費(fèi)之爭(zhēng)，只有一個(gè)電信公司可能還好操作，但后來(lái)分成了中國(guó)電信、中國(guó)移動(dòng)、中國(guó)聯(lián)通三大公司，在各方搏弈與平衡下，單向收費(fèi)至今也沒(méi)有實(shí)現(xiàn)。

零售藥店準(zhǔn)備不足

最重要的是，零售藥店還不足以承擔(dān)這一角色。一說(shuō)到醫(yī)藥分開(kāi)，藥店經(jīng)營(yíng)者馬上變得激情四射，但是我們要問(wèn)：如果真的實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)，醫(yī)院不再賣(mài)藥，除急救藥品外全部由社會(huì)藥店來(lái)供應(yīng)，藥店準(zhǔn)備好了嗎？

首先，供應(yīng)鏈能否承受？現(xiàn)在全國(guó)約有40萬(wàn)家藥店，全年的總營(yíng)業(yè)額僅2000億元左右。但醫(yī)院的藥品銷(xiāo)售額高達(dá)7000億元以上，如果全部由藥店渠道來(lái)供應(yīng)，以藥品零售行業(yè)目前的供應(yīng)鏈配置能否承受得了？會(huì)否出現(xiàn)配送中心貨物爆倉(cāng)，而藥店終端卻無(wú)貨可賣(mài)的尷尬現(xiàn)象？

其次，如何保證用藥安全？尤其是那些對(duì)運(yùn)輸和存儲(chǔ)條件有特殊要求的藥品，藥店滿足安全供應(yīng)的條件嗎？

再次，藥學(xué)服務(wù)能否跟上？雖然藥店憑處方抓藥，就算醫(yī)生開(kāi)出的全是標(biāo)準(zhǔn)字體的電子處方，照單配藥沒(méi)有問(wèn)題，但配藥的同時(shí)還要提供相應(yīng)的用藥指導(dǎo)，藥店店員是否都具備了必要的責(zé)任心和專(zhuān)業(yè)性？