近日傳出消息，國家發(fā)改委有意放棄藥品最高零售指導(dǎo)價的制定權(quán)。分析人士認(rèn)為藥價放開將使藥企獲得更大定價權(quán)，對藥企將構(gòu)成利好。不過，多位官員與學(xué)者向中國證券報記者直陳，目前的藥價政策下，發(fā)改委制定的最高零售指導(dǎo)價早已形同虛設(shè)，更多是流于形式的價格審查。即使發(fā)改委放棄了價格制定權(quán)力，藥企也難以享受自主定價的利好。地方衛(wèi)計委的招標(biāo)價格限制依然是決定藥品銷售價格的重要因素，對藥企利好有限。

同時有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，藥品價格的市場化必須與招標(biāo)采購的市場化，以及支付改革的市場化相結(jié)合才能夠落地。有學(xué)者建言，應(yīng)讓醫(yī)保部門接手招標(biāo)工作，在醫(yī)保支付總額確定的前提下，由市場供求關(guān)系來決定藥品價格，再引入醫(yī)療福利管理業(yè)務(wù)提供商(PBM)為醫(yī)保部門助力，實(shí)現(xiàn)招標(biāo)采購和支付環(huán)節(jié)的市場化。

藥價政策調(diào)整初衷

市場傳聞許久的藥價政策調(diào)整近日終露端倪。發(fā)改委及衛(wèi)計委藥政司多位官員向中國證券報記者證實(shí)，發(fā)改委領(lǐng)導(dǎo)提議放開藥品最高零售指導(dǎo)價的制定，涉及多種不同類型包括醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、血液制品、國家統(tǒng)一采購的預(yù)防免疫藥品和避孕藥具、一類精神和麻醉藥品、專利藥。尤為值得一提的是，血液制品計劃于2014年底前試點(diǎn)放開價格管制。而醫(yī)保類藥品的價格方案或于11月報國務(wù)院審批，有望于2015年實(shí)施。

藥品作為性命攸關(guān)的產(chǎn)品，其價格形成機(jī)制錯綜復(fù)雜。按照國家發(fā)改委藥品價格管理規(guī)定，藥品的價格分為三種：政府定價、政府指導(dǎo)價和市場調(diào)節(jié)價。藥品的定價權(quán)由國家價格管理部門和省級價格管理部門分別行使，并各自制定定價目錄。

不過，無論采用哪種定價方式，都需要企業(yè)申報并得到價格管理部門的批準(zhǔn);無論采取專家審評的定價方式，還是行政審批的方式，藥品的價格跟市場供求沒有直接的關(guān)系，而藥品價格本應(yīng)由市場決定。例如中藥材價格隨市場供需關(guān)系上下漲跌，但以中藥材為原料的中成藥價格卻不能及時進(jìn)行調(diào)整。

國家發(fā)改委一位不愿具名的官員向中國證券報記者透露，現(xiàn)行的藥價管理制度存在諸多不足。“首先體現(xiàn)在發(fā)改委制定價格階段。按照現(xiàn)有流程，藥企并無權(quán)力制定上市新藥銷售價格。而是需把各項(xiàng)生產(chǎn)成本和費(fèi)用報向發(fā)改委藥價處，由該處審核通過之后蓋章，之后藥企方可按照經(jīng)批準(zhǔn)的銷售價格上市銷售新藥。”前述官員表示：“發(fā)改委藥價處每年要制定上萬種品規(guī)的藥品的價格。而現(xiàn)階段該部門人力有限，審批早已流于形式。這種毫無意義的所謂價格制定，早就該取消了。”

“其次，對價格進(jìn)行行政審批式的管理無疑為個別藥廠抬升藥價提供了尋租空間。”前述官員表示。

“第三，制定藥品最高零售指導(dǎo)價實(shí)際上與藥品集中招標(biāo)采購存在功能重疊，發(fā)改委定個價，然后地方衛(wèi)計委招標(biāo)時候又出現(xiàn)另一個價，還不如不定價。此外，從已經(jīng)放開價格的藥品來看，其價格也未出現(xiàn)明顯波動。”前述官員說。

此外，發(fā)改委提議放開藥品價格制定也有其“無奈”之處。據(jù)了解，國家發(fā)改委從1997—2014年曾經(jīng)連續(xù)30余次出招力圖降低藥品價格。盡管力度不小，但近年來患者藥品消費(fèi)額卻節(jié)節(jié)攀升，同時還出現(xiàn)一些廉價救命藥供應(yīng)短缺的怪現(xiàn)狀。在此背景下，發(fā)改委有意放開藥品價格管控。

“探索新的藥價管理模式是今年發(fā)改委年度工作重點(diǎn)。”發(fā)改委另一位知情人士透露。今年4月15日發(fā)改委會同多部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)做好常用低價藥品供應(yīng)保障工作意見的通知》。5月8日，發(fā)改委公布低價藥目錄，要求低價藥取消最高零售價，改為在“日均用藥費(fèi)用”內(nèi)企業(yè)自主定價。目前全國31個省份公布了低價藥本省目錄和實(shí)施方案。

與發(fā)改委有意退出價格制定相呼應(yīng)的是，在近來的地方基藥與非基藥招標(biāo)中，價格部門在藥價形成過程中的作用正逐漸淡化。廣東省衛(wèi)計委于11月10日公布了《關(guān)于征求對廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品交易規(guī)則相關(guān)辦法修改意見通知》。

其中具體的修改細(xì)則為：同一藥品不同廠家的全國各省中標(biāo)價格和廣東現(xiàn)行采購價等數(shù)據(jù)由原“省價格主管部門會同省衛(wèi)生主管部門采集”修訂為由“省衛(wèi)生計生主管部門采集”;入市價由原“省價格主管部門會同省衛(wèi)生主管部門制定”修改為“由省藥品交易機(jī)構(gòu)計算，由省發(fā)展改革部門會同省衛(wèi)生計生主管部門、省人力資源和社會保障部門審核”;由原“省價格主管部門”按規(guī)定的差率計算出每一交易價格的最高臨時零售價修訂為由“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”根據(jù)每宗交易成交價格計算出成交品種的臨時零售價格。

廣東省衛(wèi)計委一名巡視員向中國證券報記者分析稱，此次征求意見稿淡化了物價部門在價格制定體系中的作用，初衷應(yīng)是遵循國務(wù)院提出的簡政放權(quán)的思路，減少政府部門的行政權(quán)力干預(yù)，發(fā)揮市場機(jī)制在藥品資源配置中的決定性作用。

哪些藥企即將受益

對于藥價管控放權(quán)一事，市場顯示出諸多的樂觀情緒，不少分析人士認(rèn)為放權(quán)后藥企將手握定價權(quán)，將提升藥企效益。不過從現(xiàn)有藥品招標(biāo)環(huán)節(jié)來看，受益的藥品品種和企業(yè)將十分有限。

按照現(xiàn)有招標(biāo)體系，一款藥品需經(jīng)過地方基藥與非基藥招標(biāo)環(huán)節(jié)中標(biāo)后才能進(jìn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院銷售。在招標(biāo)過程中，招標(biāo)部門制定入市價，再由藥企在這一價格范圍內(nèi)繼續(xù)競價，擇價低者中標(biāo)。在此過程中，企業(yè)間“價格戰(zhàn)”往往十分慘烈，甚至有企業(yè)不惜“賠本賺吆喝”。因此，即使最高零售價放開，但地方招標(biāo)價格仍巋然不動，實(shí)際上對大多數(shù)藥品價格絲毫沒有影響，對大多數(shù)藥企也難以形成實(shí)質(zhì)性利好。

不過，血制品和麻醉藥生產(chǎn)企業(yè)將成為此次藥價改革中的“大贏家”。

在醫(yī)院采購的所有藥品中，只有血制品與麻醉藥無需經(jīng)過地方招標(biāo)而直接進(jìn)入醫(yī)院銷售。如果國家發(fā)改委放棄定價權(quán)，那么這兩類產(chǎn)品確實(shí)可以由企業(yè)自主定價，無地方招標(biāo)價格限制之憂。

“這兩類企業(yè)可以依據(jù)成本和市場供需自由定價，將最先受益于藥品價格制度的調(diào)整。”業(yè)內(nèi)人士表示，“血制品剛需市場明確，但行業(yè)長期高景氣度并沒有給企業(yè)帶來高收益，產(chǎn)品未能依靠供求關(guān)系進(jìn)行市場化定價，令行業(yè)內(nèi)的公司在巨大的市場面前十分被動。”因此，血制品A股企業(yè)估值長期承壓，龍頭企業(yè)華蘭生物、天壇生物、博雅生物的動態(tài)市盈率長期低于30倍。目前國內(nèi)血制品企業(yè)的產(chǎn)品主要分兩類，一類是人血白蛋白和靜注免疫球蛋白(靜丙)，大部分企業(yè)都有能力生產(chǎn);另一類是以凝血因子等為代表的小制品。

由于血制品基本都被納入基藥目錄，在過去兩年，發(fā)改委曾兩次上調(diào)部分血液制品的最高零售價。以10g/瓶人血白蛋白為例，提價前最高零售價為360元，提價后達(dá)到378元，提價幅度為5%，但相對血漿源的采集難度和成本提升，5%的價格漲幅并不能覆蓋企業(yè)相關(guān)成本。

如何招標(biāo)更市場化

“有關(guān)部門擬放權(quán)藥價管制，我認(rèn)為這將對整個醫(yī)藥市場產(chǎn)生深刻影響，將促使醫(yī)藥行業(yè)發(fā)生一些結(jié)構(gòu)性的改變。”廣東省衛(wèi)計委巡視員廖新波表示。他同時指出，這是符合市場規(guī)律的表現(xiàn)，可以減少過去一味地通過行政手段去壓低藥價的現(xiàn)象，使藥品價格回到正路。

不過，國家衛(wèi)計委藥政司一位官員則向中國證券報記者表示，藥價松綁“看起來很美”，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有料想的那么容易那么快。

“發(fā)改委放開最高零售價管理后，如何與醫(yī)保報銷制度銜接，如何與衛(wèi)生部門的招標(biāo)制度銜接是大問題。”上述衛(wèi)計委官員稱。藥品價格的市場化必須與招標(biāo)采購的市場化，以及支付改革的市場化相結(jié)合才能夠落地。“放開藥價管制后與社保支付限額政策如何配套才是難點(diǎn)。”該官員表示。

業(yè)內(nèi)人士指出，上述問題的存在使得短期內(nèi)藥品價格還難以完全回歸市場。

廖新波由此建議，“誰買單誰招標(biāo)，既然是醫(yī)保買單，那么就應(yīng)由醫(yī)保部門負(fù)責(zé)招標(biāo)。在醫(yī)保支付總額確定的前提下，各個藥品實(shí)行市場化定價。目前，我們的藥品招標(biāo)還不是真正意義上的市場化招標(biāo)。以香港政府招標(biāo)為例，招標(biāo)原則并非一味追求低價，而是為各個醫(yī)院選擇最需要、性價比最高的藥物。而我國目前藥物招標(biāo)過于強(qiáng)調(diào)低價，導(dǎo)致不是一招就死了，就是藥價越招越高。”

廖新波表示，政府不應(yīng)該作為主體進(jìn)行藥品招標(biāo)，而是應(yīng)該直接放手由醫(yī)保部門招標(biāo)。“由醫(yī)保部門負(fù)責(zé)招標(biāo)，既可以繞開地方招標(biāo)價的限制，使市場發(fā)揮定價作用，還可以避免藥價放開后藥品價格瘋漲，可謂一舉兩得。”

復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長高解春透露，藥品招標(biāo)從衛(wèi)生部門剝離，是醫(yī)改方案早已明確的既定步驟。但他也同時表示，藥品招標(biāo)工作非常繁雜，醫(yī)保不可能全部拿下;而且有些專業(yè)性強(qiáng)、使用量小的特殊藥物，也不可能交由醫(yī)保招標(biāo)。

中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長牛正乾也表示，醫(yī)保接手藥品和耗材的采購，充分體現(xiàn)了“誰買單誰采購”的原則，有利于藥品費(fèi)用控制。“一般來說，拿自己的錢給自己買東西，金錢使用效率是最高的。醫(yī)保是買方，藥品和耗材的提供商是賣方，買賣雙方直接談判，效果肯定會比第三方與賣方談判效果更好——買方會有比醫(yī)療機(jī)構(gòu)更強(qiáng)烈的議價動力，醫(yī)保基金的使用效率也會相對提高。”

不過，誰買單誰點(diǎn)菜，這一約定俗成的規(guī)矩在我國醫(yī)藥流通領(lǐng)域卻長期被忽視：醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為參保人(患者)的藥品團(tuán)購代表，在醫(yī)院藥品采購環(huán)節(jié)卻基本沒有發(fā)言權(quán)。正因如此，盡管監(jiān)管部門在藥品集中招標(biāo)采購政策和實(shí)施環(huán)節(jié)雖不斷“出招”，但藥價虛高問題卻長期未能解決，甚至由此滋生出藥價虛低甚至藥品質(zhì)量下降等諸多“副作用”。不少研究人士指出，多年實(shí)踐證明，在實(shí)施醫(yī)藥分開改革的基礎(chǔ)上，在藥品采購中，建議體現(xiàn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為付費(fèi)方代表的權(quán)利，參與品種、數(shù)量和價格談判，才能切實(shí)保證藥品使用安全，增強(qiáng)醫(yī)藥控費(fèi)動力。

呼吁引入PBM

此外，多位醫(yī)藥界學(xué)者建議，醫(yī)保部門可以引入醫(yī)療福利管理方案提供商(PBM)來提高議價能力和采購水平。據(jù)了解，這一制度已經(jīng)在美國實(shí)施了幾十年。

PBM是醫(yī)療福利管理業(yè)務(wù)的簡稱，是美國商業(yè)保險公司對醫(yī)保資金控制的主流模式。其實(shí)質(zhì)是一種醫(yī)?；鹜獍鼧I(yè)務(wù)，委托的權(quán)限取決于醫(yī)保主管部門權(quán)限下放的程度。

PBM業(yè)務(wù)的核心目標(biāo)是提高醫(yī)保資金的利用效率，因此其監(jiān)控觸角涉及到醫(yī)療服務(wù)的整個療程，包括從最開始的藥品購買、藥房管理以及藥品使用目錄管理、處方行為、醫(yī)療檢查以及報銷管理等方面，據(jù)悉，在美國70%的地區(qū)、45%人口的用藥需要通過PBM管理系統(tǒng)來完成。

藥品價格是醫(yī)保費(fèi)用控制的重點(diǎn)方向之一。因此，PBM的核心內(nèi)容之一是報銷目錄的管理。通過第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)的復(fù)雜測算，可以制定PBM模式下的藥品管理及報銷目錄，以及鼓勵其成員和藥房使用的藥品。醫(yī)生需參考該目錄的要求，選取治療效果和治療費(fèi)用綜合兼顧的最優(yōu)用藥方案。

當(dāng)需要對目錄所載某類藥品進(jìn)行增減時，PBM將綜合考慮臨床安全性和用藥經(jīng)濟(jì)性的雙重影響：臨床安全性方面，PBM下設(shè)的藥學(xué)和醫(yī)學(xué)治療委員會負(fù)責(zé)評價藥品有效性。如果該藥品在有效性方面具有優(yōu)勢，則仍然可以保留;用藥經(jīng)濟(jì)性方面，PBM將與藥品生產(chǎn)企業(yè)就其生產(chǎn)的藥品進(jìn)入用藥目錄時所交納的折扣進(jìn)行談判。

據(jù)調(diào)查，該折扣幅度為5%-25%。通過這種方式，PBM可以影響藥品流通過程，從而提高買家的議價實(shí)力。

“在醫(yī)保支付總額確定的前提下，由PBM提供商制定醫(yī)保藥品目錄，藥企依據(jù)市場競爭情況自主定價。PBM與藥企進(jìn)行談判，既可以節(jié)約醫(yī)保資金，又可以讓市場供求關(guān)系在價格形成機(jī)制中起主導(dǎo)性作用，避免行政部門過度干預(yù)。”國家醫(yī)改辦一位專家表示。

在美國，PBM主要為商業(yè)保險機(jī)構(gòu)服務(wù)，其基于成熟的醫(yī)療信息技術(shù)平臺和自身的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。投保人在保險機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)院就診，PBM可通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理醫(yī)療費(fèi)用，降低商業(yè)保險的賠付率。

業(yè)內(nèi)人士指出，根據(jù)中國現(xiàn)行醫(yī)藥體制現(xiàn)況，引進(jìn)PBM與醫(yī)藥電子商務(wù)結(jié)合，將主要對國內(nèi)醫(yī)保資金起到兩點(diǎn)作用：

首先是提高醫(yī)保的風(fēng)險管理能力。我國醫(yī)保欺詐帶來的損失占總健康險保費(fèi)的10%左右，引入PBM后，基于其成熟的電子化信息平臺，建立相應(yīng)藥品報銷目錄，可以為醫(yī)保提供管理服務(wù)理念和模式，大大提高風(fēng)險控制能力。

其次是提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省Ｓ捎卺t(yī)保部門長期以來和醫(yī)院的合作不緊密，一些重大疾病的發(fā)生率、診療支出等信息，醫(yī)保根本無從獲得，報銷比率的制訂缺少科學(xué)指導(dǎo)依據(jù)。引入PBM后，醫(yī)保部門可利用PBM成熟的醫(yī)藥電子商務(wù)管理系統(tǒng)，集中管理投保人就醫(yī)信息，提高資金使用效率。

“這樣一來，藥企可以自主定價，而PBM提供商可以從醫(yī)保節(jié)約下來的資金里分取一部分利益，也可以由PBM提供商與藥企直接談判議價。PBM就相當(dāng)于是醫(yī)?；鸬目撮T人。”上述醫(yī)改辦專家建議，該方案可以先在國內(nèi)小范圍試點(diǎn)。