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“以藥養(yǎng)醫(yī)”如何不被固化

2010-12-07 09:41 來源：中國醫(yī)藥聯(lián)盟 我要評論 (0) 點擊：

核心提示：“以藥養(yǎng)醫(yī)”，通常是指公立醫(yī)療機構過度依賴藥品收支節(jié)余彌補醫(yī)療服務虧損的補償機制。以2009年為例，全國政府辦醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療服務政策性虧損約為680億元，同期實現(xiàn)的藥品收支節(jié)余約為298億元，可彌補大約44%的醫(yī)療服務虧損，這就是“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

     供應鏈合作所改變的不是回扣的流動方式，而是物流成本的形成方式。醫(yī)療機構通過供應鏈優(yōu)化獲得的成本分攤收入，僅與內(nèi)部物流服務和資金流轉相關，應納入后勤服務性收入科目。
 
　　有人擔心“閔行模式”會進一步固化“以藥養(yǎng)醫(yī)”，理由是供應鏈合作僅僅改變了藥品回扣的流動路徑，所謂醫(yī)療機構的“第三利潤源”，實際上還是來自藥企的回扣，醫(yī)療機構的利益驅動并沒有從根本上改變。這樣的擔憂可以理解。該模式初期強調“變暗扣為明扣”，以“貢獻率”為標準確認中標藥品。被閔行區(qū)納入財政專戶的明折明扣，確實可以理解為藥企用于“二次促銷”的回扣。隨著閔行區(qū)藥品管理改革的不斷深化，“變暗扣為明扣”全面轉向供應鏈合作，與“以藥養(yǎng)醫(yī)”不是一回事。
 
　　降低藥品補償依賴度
　　“以藥養(yǎng)醫(yī)”，通常是指公立醫(yī)療機構過度依賴藥品收支節(jié)余彌補醫(yī)療服務虧損的補償機制。以2009年為例，全國政府辦醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療服務政策性虧損約為680億元，同期實現(xiàn)的藥品收支節(jié)余約為298億元，可彌補大約44%的醫(yī)療服務虧損，這就是“以藥養(yǎng)醫(yī)”。2000年，《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》（國辦發(fā)[2000]16號）提出“解決當前存在的以藥養(yǎng)醫(yī)問題”。當年全國政府辦醫(yī)療機構的醫(yī)療服務政策性虧損約為236億元，藥品收支節(jié)余約為115億元，可彌補49%的醫(yī)療服務虧損。經(jīng)過10年努力，我國公立醫(yī)療機構對藥品補償?shù)囊蕾嚦潭扔?9%下降到44%，降低了5個百分點。閔行的情況則大相徑庭。改革前的2005年，閔行區(qū)政府辦醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)療服務政策性虧損1.35億元，實現(xiàn)藥品收支節(jié)余0.78億元，可彌補醫(yī)療服務虧損的58%；改革后的2009年，政府辦醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)療服務政策性虧損2.40億元，實現(xiàn)收支節(jié)余0.57億元，可彌補醫(yī)療服務虧損的24%。經(jīng)過5年藥品管理改革，醫(yī)療機構對藥品補償?shù)囊蕾嚩扔?8%降至24%。
 
　　公立醫(yī)療機構的補償機制能否用“以藥養(yǎng)醫(yī)”來概括，是長期存在的爭議。一般而言，既然大部分醫(yī)療服務政策性虧損不能依靠藥品收支節(jié)余去彌補，“以藥養(yǎng)醫(yī)”就談不上，只能說“以藥補醫(yī)”。但即使按16號文件提出的醫(yī)藥分開辦法，把醫(yī)療機構的門診藥房剝離出去，醫(yī)療機構住院藥房能夠實現(xiàn)的藥品收支節(jié)余對醫(yī)療服務虧損的彌補比例，現(xiàn)在看來也很難低于閔行現(xiàn)在的水平。從這個角度看，閔行區(qū)在保留醫(yī)療機構門診藥房的條件下達到了16號文件認為只有剝離門診藥房才能實現(xiàn)的政策目標。
 
　　改革支付制度終結“以藥養(yǎng)醫(yī)”
　　導致閔行區(qū)公立醫(yī)療機構對藥品補償?shù)囊蕾嚦潭蕊@著降低的首要原因，并不是閔行區(qū)推行的藥品管理改革，而是上海市正在試行的醫(yī)保費用總額預付制。新醫(yī)改要求，“強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。”上海市對總額預付的探索比較早，2006年就開始在社區(qū)衛(wèi)生服務中心試行醫(yī)保費用預付。支付制度的改革顛覆了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益機制，將醫(yī)療機構由醫(yī)藥費用上漲的主要受益人轉變成為費用控制風險責任的主要承擔者。在總額預付條件下，擴大藥品銷售不但不能使醫(yī)療機構獲利，還會增加醫(yī)療機構的服務成本。醫(yī)生用藥越多，醫(yī)療服務成本越高，收支節(jié)余也就越少。醫(yī)療機構藥品經(jīng)營利益最大化的實現(xiàn)方式由過去的擴大藥品銷售轉向控制藥品使用，顯然不是在實踐“以藥養(yǎng)醫(yī)”。
 
　　支付制度改革是“閔行模式”由“變暗扣為明扣”向供應鏈合作轉變的主要動力。如果“變暗扣為明扣”仍然或多或少帶有“以藥養(yǎng)醫(yī)”痕跡的話，那么，供應鏈合作的核心價值，就是針對醫(yī)療機構的醫(yī)藥費用控制風險，試圖在藥品采購供應運行機制上終結“以藥養(yǎng)醫(yī)”。有了總額預付等付費方式，醫(yī)療機構的利益驅動就會由擴大銷售轉向控制成本。
 
　　成本轉移與回扣無關
　　由通過“二次議價”獲得折扣讓利，到通過供應鏈合作降低采購供應成本，是公立醫(yī)療機構運行機制和利益驅動的重大轉變。供應鏈合作，是指醫(yī)療機構與藥品供應商、配送商建立戰(zhàn)略性協(xié)作關系，以降低藥品采購供應成本的供應網(wǎng)絡一體化解決方案。由于實行采購外包、供應商管理庫存和第三方支付，流通的組織化程度提高，成本顯著降低，與醫(yī)療機構相關的藥品流通成本大部分被消除，物流成為企業(yè)的第三利潤源泉。按照國內(nèi)外通行的做法，醫(yī)療機構的內(nèi)部物流成本大部分將轉移給上游企業(yè)，實現(xiàn)與上游企業(yè)的共贏。
 
　　閔行區(qū)醫(yī)療機構現(xiàn)階段的供應鏈合作主體是批發(fā)企業(yè)。批發(fā)企業(yè)與醫(yī)療機構簽訂供應鏈合作協(xié)議，獲得單一貨源承諾后，當然有權利依據(jù)市場規(guī)則與上游企業(yè)量價掛鉤、款價掛鉤，爭取更多的折扣讓利。但批發(fā)企業(yè)是否獲得折扣讓利、獲得多少，與醫(yī)療機構無關。

　　閔行區(qū)醫(yī)療機構與批發(fā)企業(yè)簽訂的供應鏈合作協(xié)議明確規(guī)定：“供應鏈成本優(yōu)化不是‘二次議價’，成本分攤比例與中標藥品的品種、價格和加成率無關”。批發(fā)企業(yè)“參照甲方（醫(yī)療機構）提供的合作條件與中標藥品生產(chǎn)企業(yè)量價掛鉤、款價掛鉤，定制批發(fā)商合同并對閔行區(qū)外醫(yī)療機構提供合同服務的行為與甲方無關，由此造成的所有商業(yè)后果由乙方（批發(fā)企業(yè)）承擔。”批發(fā)企業(yè)同時在供應鏈合作協(xié)議中承諾，與醫(yī)療機構“共同創(chuàng)造條件，讓供應鏈合作向中標藥品生產(chǎn)企業(yè)延伸，與中標藥品生產(chǎn)企業(yè)共享供應鏈合作創(chuàng)造的價值，不以任何方式損害中標藥品生產(chǎn)企業(yè)的合法權益”。由此可知，供應鏈合作所改變的不是回扣的流動方式，而是物流成本的形成方式。醫(yī)療機構通過供應鏈優(yōu)化獲得的成本分攤收入，僅與內(nèi)部物流服務和資金流轉相關，應納入后勤服務性收入科目，與藥品收入無關。無論醫(yī)療機構獲得多少成本分攤收入，都不會固化“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機制。

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