互聯(lián)網(wǎng)+吹起的風(fēng)怎么樣才能讓陷入深水區(qū)的醫(yī)改，走得更快更遠(yuǎn)？

從2009年新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，在醫(yī)保方面取得了一定的成效，但在醫(yī)療效率方面乏善可陳。中國(guó)社科院財(cái)經(jīng)院互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟(jì)研究室主任李勇堅(jiān)認(rèn)為，未來(lái)醫(yī)改的重點(diǎn)應(yīng)該放在醫(yī)藥和醫(yī)療方面。通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+”的方式推進(jìn)醫(yī)療體制改革，可以使整個(gè)醫(yī)療過(guò)程數(shù)據(jù)化，建立醫(yī)藥電子商務(wù)系統(tǒng)，同時(shí)推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療評(píng)價(jià)系統(tǒng)。

自從1985年啟動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以來(lái)，我國(guó)醫(yī)改已進(jìn)行了三十多年，其間，各種方案、試驗(yàn)層出不窮，但從醫(yī)療體制的效率提升來(lái)看，收效甚微。

廣義地看，醫(yī)改要從醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三個(gè)方面來(lái)看，前兩者的核心是效率問(wèn)題，后者是解決公平問(wèn)題，三個(gè)方面的問(wèn)題與成就不能互換。2009年啟動(dòng)新醫(yī)改以來(lái)，取得的成就主要在醫(yī)保方面，也就是公平方面。本文的研究重點(diǎn)在于醫(yī)療體制（包括醫(yī)藥），從現(xiàn)狀看，看病難、看病貴的問(wèn)題沒(méi)有得到緩解，過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題依然故我，醫(yī)患矛盾日益尖銳。

從本質(zhì)上看，醫(yī)療體制的主要問(wèn)題在于醫(yī)患之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與管理部門(mén)之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保部門(mén)之間，均存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題。而互聯(lián)網(wǎng)是迄今為止解決信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題的最好工具，因此，以“互聯(lián)網(wǎng)+”推進(jìn)醫(yī)療體制改革，或許是未來(lái)醫(yī)療體制改革的一個(gè)重要方向。

當(dāng)前，醫(yī)療體制所存在的主要問(wèn)題是供給效率低下。這既有醫(yī)療固有的信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題，又有現(xiàn)存的公立醫(yī)院體制問(wèn)題；通過(guò)引入“互聯(lián)網(wǎng)+”，能夠建立多方參與的、透明的醫(yī)療信息機(jī)制，為深化醫(yī)改建立良好的基礎(chǔ)。醫(yī)療體制引入“互聯(lián)網(wǎng)+”的主要措施包括：建立醫(yī)療衛(wèi)生云，使整個(gè)醫(yī)療過(guò)程實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)化，解決醫(yī)療過(guò)程中的信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題；建立醫(yī)藥電子商務(wù)系統(tǒng)，解決藥價(jià)虛高的問(wèn)題；推進(jìn)基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療評(píng)價(jià)系統(tǒng)，使醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)更為客觀，解決患者盲目選擇大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問(wèn)題。

一、未來(lái)醫(yī)改重點(diǎn)應(yīng)放在醫(yī)藥與醫(yī)療方面

當(dāng)前社會(huì)上熱議的“醫(yī)療改革”，其實(shí)質(zhì)分為三個(gè)方面，即醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三個(gè)方面。正是這三個(gè)方面的問(wèn)題糾纏在一起，使醫(yī)改方案出臺(tái)之后，容易受到各個(gè)方面的批評(píng)，且問(wèn)題的真正癥結(jié)難以抓住。自2009年新醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，中國(guó)式醫(yī)改已經(jīng)取得了成效，包括全民覆蓋的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，逐步健全的基層醫(yī)療衛(wèi)生體系和公共衛(wèi)生服務(wù)體系，以及全面推開(kāi)的基本藥物制度。從本質(zhì)上看，這些成效都是醫(yī)保方面的，在醫(yī)療效率改進(jìn)方面，乏善可陳。因此，未來(lái)改革的重點(diǎn)，應(yīng)該放在醫(yī)藥與醫(yī)療方面。

醫(yī)療體制所存在的問(wèn)題，在于醫(yī)療供給效率低。這主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

第一，大型公立醫(yī)院看病難、看病貴的問(wèn)題一直未能得到緩解；各種重復(fù)檢查、過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度用藥、以藥養(yǎng)醫(yī)等問(wèn)題仍然普遍存在。

第二，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因?yàn)槿狈π畔鬟f機(jī)制，不能解決患者過(guò)度規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題，而未能獲得患者的認(rèn)可；現(xiàn)有的改革在提升基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的吸引力方面，過(guò)多地強(qiáng)調(diào)了經(jīng)濟(jì)激勵(lì)（即報(bào)銷(xiāo)比例），而在信息透明度方面缺乏動(dòng)作，這在本質(zhì)上忽略了醫(yī)療的本質(zhì)，即醫(yī)療關(guān)乎人的生命健康，患者一般會(huì)過(guò)度謹(jǐn)慎，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行過(guò)度規(guī)避。

第三，藥價(jià)虛高問(wèn)題未能得到控制。

二、建立醫(yī)療衛(wèi)生云解決低效問(wèn)題

要解決醫(yī)療體制方面所存在的低效率問(wèn)題，通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的模式，是一個(gè)有效的解決方案。

第一，政府出資，建立醫(yī)療衛(wèi)生云。

醫(yī)療衛(wèi)生云主要包括以下幾個(gè)方面的數(shù)據(jù)：醫(yī)院數(shù)據(jù)、患者數(shù)據(jù)、居民健康數(shù)據(jù)、政府管理數(shù)據(jù)等，并依托云建立電子商務(wù)平臺(tái)。

政府要做好醫(yī)療衛(wèi)生云的基礎(chǔ)工作，除了硬件之外，還需要行政主管部門(mén)對(duì)各類(lèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行全方位收集，放到云上。

第二，在醫(yī)療衛(wèi)生云的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療全面數(shù)據(jù)化，以數(shù)據(jù)化破解信息不對(duì)稱(chēng)。

所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都應(yīng)加入到醫(yī)療衛(wèi)生云，作為其開(kāi)業(yè)的一個(gè)基礎(chǔ)條件。

而患者到任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診過(guò)程，全部實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)化，實(shí)時(shí)同步到云上。每個(gè)患者在云上都以其社會(huì)保障號(hào)為基礎(chǔ)，建立唯一個(gè)人數(shù)據(jù)庫(kù)。患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)、檢查、診斷、治療、處方等各個(gè)方面的數(shù)據(jù)，均存放于其個(gè)人數(shù)據(jù)庫(kù)。

這樣，一方面，患者可以全過(guò)程掌握自己的醫(yī)療數(shù)據(jù)；另一方面，也有利于政府主管機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療過(guò)程進(jìn)行監(jiān)管，避免過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題。

第三，對(duì)藥品進(jìn)行分類(lèi)管理，以電子商務(wù)化推進(jìn)醫(yī)藥改革，破解藥價(jià)虛高難題。

完善國(guó)家基本藥物制度，村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院實(shí)行藥品統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)、統(tǒng)一配送制度，零差價(jià)銷(xiāo)售。采購(gòu)過(guò)程依托電子商務(wù)平臺(tái)，實(shí)行全面招標(biāo)。

鼓勵(lì)發(fā)展醫(yī)藥電子商務(wù)，國(guó)家建立醫(yī)藥電子商務(wù)平臺(tái)，任何具備經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的企業(yè)，均可到醫(yī)藥電子商務(wù)平臺(tái)上開(kāi)店售藥。特別鼓勵(lì)藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)實(shí)行O2O（線(xiàn)上線(xiàn)下聯(lián)動(dòng)）經(jīng)營(yíng)。

原則上，除了急救用藥、手術(shù)用藥以及政府進(jìn)行特殊管制的藥品之外，其余處方藥品與非處方藥品的銷(xiāo)售均實(shí)現(xiàn)電子商務(wù)化。

患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，醫(yī)生開(kāi)具的處方將生成一個(gè)唯一的處方號(hào)。處方所涉及的藥品，應(yīng)盡可能使用通用名。該處方號(hào)同步到云端，患者憑借該處方號(hào)，可以到醫(yī)院藥房、實(shí)體藥店以及醫(yī)藥電子商務(wù)平臺(tái)，自行選擇賣(mài)家，購(gòu)買(mǎi)藥品。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得對(duì)患者在何處或者以何種方式選購(gòu)藥品進(jìn)行任何形式的限制。

第四，醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)互聯(lián)網(wǎng)化，解決患者盲目選擇大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)問(wèn)題。

當(dāng)前患者盲目選擇大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是導(dǎo)致看病難的重要原因。出現(xiàn)這一問(wèn)題的原因，除了患者過(guò)度風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的心態(tài)之外，缺乏客觀公正的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制也是一個(gè)重要原因。通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生云建立，可以獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療質(zhì)量的大數(shù)據(jù)，在此基礎(chǔ)上，國(guó)家可以資助相關(guān)科研機(jī)構(gòu)建立基于醫(yī)療服務(wù)大數(shù)據(jù)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)。該數(shù)據(jù)結(jié)合患者的主觀評(píng)價(jià)，就可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的數(shù)據(jù)化與客觀化?；颊呖梢愿鶕?jù)該數(shù)據(jù)，綜合就診距離、掛號(hào)難度、費(fèi)用等諸多因素，選擇相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

建立用戶(hù)生成內(nèi)容（UGC）與專(zhuān)家評(píng)價(jià)與專(zhuān)業(yè)數(shù)據(jù)結(jié)合的藥品質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。在建立藥品電子商務(wù)體系之后，鼓勵(lì)患者積極對(duì)藥品質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。由于藥品大部分是一次性消費(fèi)的，建立藥品質(zhì)量評(píng)價(jià)體系對(duì)降低藥價(jià)具有重要意義。與此相對(duì)應(yīng)，要求醫(yī)生開(kāi)具藥方時(shí)，盡量使用通用名?；颊呖梢愿鶕?jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，選擇藥品的生產(chǎn)廠(chǎng)家與經(jīng)營(yíng)者。藥品質(zhì)量評(píng)價(jià)還可以作為政府招標(biāo)采購(gòu)等各個(gè)方面的參考。

第五，全面推動(dòng)公立醫(yī)院改革，鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī)。

在前面所做的改革措施基礎(chǔ)上，推動(dòng)對(duì)公立醫(yī)院系統(tǒng)進(jìn)行全面綜合改革。包括進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，深化編制人事制度改革，建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度等。對(duì)于部分公立醫(yī)院，可以考慮出售、承包經(jīng)營(yíng)等多種模式，鼓勵(lì)多種資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。

進(jìn)一步完善社會(huì)辦醫(yī)政策。尤其是在人事制度、土地制度等各個(gè)方面，強(qiáng)化對(duì)社會(huì)力量辦醫(yī)的政策支持。

以“互聯(lián)網(wǎng)+”推進(jìn)醫(yī)療體制改革，需要相關(guān)政策進(jìn)行支持，以避免改革過(guò)程中存在的問(wèn)題。

第一，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

“互聯(lián)網(wǎng)+”推進(jìn)醫(yī)療體制改革，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是一個(gè)挑戰(zhàn)。一方面，要推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)化與互聯(lián)網(wǎng)化；另一方面，要強(qiáng)化其利用互聯(lián)網(wǎng)提升醫(yī)療服務(wù)水平的能力。

在實(shí)踐中，還可以通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生云，積極發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療，提升基層服務(wù)能力。

第二，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)藥電子商務(wù)的管理。

醫(yī)藥電子商務(wù)必然帶來(lái)管理上的各種難題。至少應(yīng)在以下幾個(gè)方面加強(qiáng)管理：強(qiáng)化對(duì)醫(yī)藥電子商務(wù)線(xiàn)下管理，對(duì)電子商務(wù)的物流、配送等相關(guān)環(huán)節(jié)，出臺(tái)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)管理；建立醫(yī)藥電子商務(wù)糾紛快速仲裁機(jī)制；建立醫(yī)藥電子商務(wù)相關(guān)的各種服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；鼓勵(lì)發(fā)展各種醫(yī)藥相關(guān)的責(zé)任保險(xiǎn)；對(duì)醫(yī)藥領(lǐng)域的各種違法犯罪行為加大打擊力度等。

第三，建立與醫(yī)療事故相關(guān)的政策體系。

包括建立醫(yī)療事故大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，以客觀數(shù)據(jù)破解醫(yī)患矛盾；推行醫(yī)生醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)