入秋后微涼的夜晚，江蘇省人民醫(yī)院急診室來了一位突患急性腸胃炎的學生，消炎、保護胃黏膜、補液等藥費共需360多元，而在2015年10月31日之前，則需要480多元。“過去肌肉注射，1元6角一次，其中1元是空針費用，我們的技術操作費只有6角；現(xiàn)在一次是5元，其中技術操作費3元3角。”省人民醫(yī)院急診護士長告訴記者，“體現(xiàn)一點價值了，也蠻開心”。

長期以來，“以藥養(yǎng)醫(yī)”一直是我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的痼疾。一方面，受“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制等因素制約，部分醫(yī)療服務價格低于其價值；另一方面，醫(yī)院具有獨立法人地位，自負盈虧，導致醫(yī)院選擇通過藥品加成來增加收益。

2015年，江蘇作為全國4個率先進行省級綜合醫(yī)改試點的省份之一，醫(yī)改工作全面啟動，在八個方面先行先試破解難題，其中，公立醫(yī)院作為重頭戲劍指“以藥養(yǎng)醫(yī)”。2015年10月底，在兩年前所有縣級公立醫(yī)院取消藥品加成的基礎上，江蘇所有204家部省市區(qū)屬、部隊、高校、企事業(yè)單位城市公立醫(yī)院全部實施藥品零差率銷售，同步調整醫(yī)療服務價格并納入醫(yī)保報銷范圍。

“先行的價格改革只是公立醫(yī)院改革發(fā)出的‘第一槍’。醫(yī)改不僅施行了藥品零差價、降低相關檢查費用等惠民舉措，讓老百姓得到更多的實惠；同時也提高了診療費、手術費等費用，改變了過去不合理的收費結構，體現(xiàn)醫(yī)務人員應有價值。”江蘇省衛(wèi)生計生委主任王詠紅告訴記者。

2016年2月14日，南京市物價局在官網公布南京57家公立醫(yī)院實施的138項四級手術價格，最高漲幅可達75%。 手術費用上漲部分并非都由患者承擔，符合醫(yī)保目錄范圍內的手術項目，可按照相應比例報銷。南京市肝、腎、心肺移植手術，目前都納入醫(yī)保范圍。“這次改革的指導意見明確，不增加患者的直接負擔。”省物價局副局長、新聞發(fā)言人孔祥平解釋，不同城市的醫(yī)保支付能力不同，各地具體政策安排會有一定差異。

“醫(yī)生價值如何實現(xiàn)，是醫(yī)改的核心問題。讓‘以技養(yǎng)醫(yī)’取代‘以藥養(yǎng)醫(yī)’，還原醫(yī)療技術服務價值，這才是深化醫(yī)改的內生動力，也是醫(yī)療的正確歸位。”南京大學政府管理學院教授顧海如是評價。

今年3月，國家衛(wèi)計委主任李斌曾公開表示：“江蘇醫(yī)改各項工作都非常好！尤其是城市公立醫(yī)院改革敢啃硬骨頭，非常好！”

“取消藥品加成后，將公立醫(yī)院補償由原來服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道，改為服務收費和政府補助兩個渠道，使公立醫(yī)院真正實現(xiàn)公益性回歸。如果政府投入不到位，如果服務價格改革不到位，無法體現(xiàn)醫(yī)務勞動應有的價值，不能調動醫(yī)務工作者的積極性，這項改革遇到的阻力是很大的。”王詠紅說。

江蘇省委、省政府高度重視醫(yī)改，政府投入補貼到位。去年，省級財政投入81.98億元，比2014年增長20.5%。今年，省級預算已安排103.9億元，又比去年增長26.7%。省委、省政府已經明確，全省要進一步調整支出結構，對衛(wèi)生計生投入的增幅每年保持在20%以上。

“目前各地按照省里明確的范圍和標準積極落實6項公立醫(yī)院投入政策，因取消藥品加成減少的收入作為政策性虧損由各級財政補償，今年省對各市、縣分別補助3000萬元、450萬元，安排1.6億元補助省屬醫(yī)院。”王詠紅告訴記者，“經核定的公立醫(yī)院長期債務將納入政府性債務統(tǒng)一管理，逐步化解。”

今年8月上旬，國家衛(wèi)生計生委在江蘇專題調研醫(yī)改成效。國家衛(wèi)生計生委體改司副司長姚建紅告訴記者，調研中注意到，江蘇城市公立醫(yī)院運行平穩(wěn)，改革效果逐步顯現(xiàn)。與上年同期相比，城市公立醫(yī)院醫(yī)療收入上升15%，平均住院日縮短0.8天，藥品和檢查收入分別下降7%、2%，藥占比由44%下降到38%，醫(yī)療服務量、人均住院費用基本持平。

第三方專業(yè)機構評價結果顯示，患者和醫(yī)務人員對江蘇城市公立醫(yī)院改革的綜合滿意度分別達92%和95%。改革實施以來，呈現(xiàn)出“兩升、兩降、兩持平”的良好態(tài)勢，即技術勞務性醫(yī)療服務收入和醫(yī)療服務效率上升、藥品和檢查收入下降、醫(yī)療服務量和患者次均費用基本持平。

改革是不斷邁向縱深的過程，江蘇公立醫(yī)院改革下一步如何繼續(xù)向深水區(qū)邁進？“創(chuàng)新編制管理和人事薪酬制度，調動醫(yī)務人員積極性。”王詠紅透露，“我省將出臺公立醫(yī)院編制備案制管理意見，人員總額按床位差別化確定，編外人員備案管理，編內和備案管理人員同崗同酬，形成靈活的用人機制。開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點，將績效工資總量上調到基準線的180%—190%。”

探索推進公立醫(yī)院管理體制改革，強化醫(yī)院運行活力。出臺醫(yī)藥費用增長控制指標和措施，明確2015年到2017年，各設區(qū)市范圍內公立醫(yī)院每門急診人次平均醫(yī)藥費用、每出院患者平均醫(yī)藥費用年均增幅不超過5%。

王詠紅說：“醫(yī)改是世界性難題，難就難在它涉及復雜的利益調整、涉及體制機制的變革。從江蘇來看，雖然醫(yī)改試點取得了重要進展，但一些難點工作才剛剛破題，我們將下更大的力氣攻堅突破，確保改出活力、改出效益、改出獲得感。”