來源：醫(yī)學(xué)界    編輯：溫寧

導(dǎo)語：“十二五”規(guī)劃和醫(yī)改目標(biāo)不僅沒有實現(xiàn)，而且在某些方面甚至存在倒退。其根本原因在于改革之初在緩解“看病貴”和“看病難”的兩項改革思路上，均開錯了基本“處方”，即“基層醫(yī)療機構(gòu)改革”和“基本藥物制度”是目前改革陷入困境的基礎(chǔ)性原因。

3月19日，由華中科技大學(xué)方鵬騫教授編撰的《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2015——中國公立醫(yī)院改革與發(fā)展專題》在武漢發(fā)布。

報告歷數(shù)了目前我國公立醫(yī)院運行中的幾大罪狀，其中包括：法人治理結(jié)構(gòu)不清晰、機制不健全，政府與公立醫(yī)院關(guān)系缺乏明確定位，總體薪酬水平偏低、薪酬制度不合理以及醫(yī)療服務(wù)市場無序競爭等問題。

無獨有偶，2015年末，在中國社會科學(xué)院發(fā)布的《社會藍(lán)皮書》中，由社會學(xué)研究所副研究員房莉杰撰寫的《2015年醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告》對中國醫(yī)改給出了更為言辭犀利的評論，文章認(rèn)為“盡管醫(yī)改的目標(biāo)和方向都值得肯定，其實現(xiàn)邏輯也基本合理，然而從實踐情況來看，‘十二五’規(guī)劃和醫(yī)改目標(biāo)不僅沒有實現(xiàn)，而且在某些方面甚至存在倒退。其根本原因在于改革之初在緩解‘看病貴’和‘看病難’的兩項改革思路上，均開錯了基本‘處方’，即‘基層醫(yī)療機構(gòu)改革’和‘基本藥物制度’是目前改革陷入困境的基礎(chǔ)性原因。”

“分級診療”背道而馳

文章認(rèn)為，新醫(yī)改以來，盡管基層診療人次一直占多數(shù)，但大醫(yī)院的上升速度卻更快。2014年，基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)比例從59.1%下降到57.4%，而大醫(yī)院從37.5%上升到39.1%。而住院服務(wù)方面，大醫(yī)院的以基層醫(yī)療機構(gòu)的差距仍在擴大，到2014年，大醫(yī)院的住院量近4倍于基層醫(yī)療機構(gòu)。

種種數(shù)據(jù)表明，越來越多的患者涌向了級別更高的醫(yī)療機構(gòu)，新醫(yī)改希望實現(xiàn)的“強基層”、“首診在基層”、“雙向轉(zhuǎn)診”反而是反向發(fā)展。盡管政策三令五申地推廣“分級診療”，但是從2014年和2015年上半年服務(wù)提供情況看，越是級別高的醫(yī)院，醫(yī)師的日均服務(wù)負(fù)擔(dān)越重，大醫(yī)院仍然人滿為患，“看病難”問題并未有效緩解！

基層無藥可用

文章將“基層醫(yī)療機構(gòu)改革”和“基本藥物制度”視為目前改革陷入困境的基礎(chǔ)性原因，而這兩點有多糟糕？

陜西省山陽縣衛(wèi)生計生局副局長徐毓才曾指出“基本藥物制度”的核心是通過制定統(tǒng)一的“適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價格合理，能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得”的基本藥物目錄，來降低老百姓的藥品費用負(fù)擔(dān)。

但是由于省級集中采購層級高，決策程序復(fù)雜，難以快速順應(yīng)市場行情變動，加之集中招標(biāo)采購的高度集權(quán)和壟斷，出現(xiàn)了兩個非常嚴(yán)重的“并發(fā)癥”，一方面?zhèn)€別藥品價格越招越高，另一方面低價藥短供，加之品規(guī)限制，無法與上級醫(yī)療機構(gòu)對接，致使基層醫(yī)療機構(gòu)因為無藥可用而服務(wù)能力萎縮，即政策性能力退化。

在社交媒體上，不時就會有醫(yī)生站出來抱怨“今天我得到一個令人崩潰的消息，我們這里5%碳酸氫鈉注射液已經(jīng)斷供了……我手里正好一個痛風(fēng)急性期的……完了左旋甲狀腺素也沒了……”諸如此類。

一個人的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

文章還指出了一個非常有意思的例子，南方某醫(yī)改試點城市基層醫(yī)療機構(gòu)實行的是“收支兩條線”管理，結(jié)果馬上導(dǎo)致了基層診療服務(wù)量的下降；接下來該市嘗試“醫(yī)聯(lián)體”模式，將基層醫(yī)療機構(gòu)并入二級醫(yī)院，結(jié)果基本公共衛(wèi)生服務(wù)受到忽視；該市又嘗試將基層醫(yī)療機構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)分離出來，成立單獨機構(gòu)，仍是“收支兩條線”管理，但是又發(fā)現(xiàn)“健康管理”是一個融合了預(yù)防保健和診療服務(wù)的整體，將兩者分開無法有效提供服務(wù)。

缺醫(yī)少藥、大鍋飯，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療功能日趨喪失殆盡。沒辦法，該市只好又部分地恢復(fù)到改革前的狀況，取消了“收支兩條線”。“收支兩條線”究竟有多坑？

微博網(wǎng)友@千里馬常有 就認(rèn)為，“醫(yī)改來了，干多干少一個樣了，封頂了，指標(biāo)化了，當(dāng)年即人才流失，甚至考了助理證就逃離，什么承諾“五個一”，扯蛋好幾年了，有意思嗎？質(zhì)問：政府做醫(yī)改決策時，去實地調(diào)研過嗎？”

更有甚者，還有媒體還曝出“一個人的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”、“手術(shù)室?guī)讉€月沒開門”、“院長找不到醫(yī)院鑰匙”的奇聞。

在徐毓才看來，衛(wèi)生院的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入全部上繳財政，支出必須從財政專戶申請，加之嚴(yán)格控制績效工資總額，使得醫(yī)院一直使用的運用經(jīng)濟杠桿調(diào)動員工積極性的辦法被廢除，進而出現(xiàn)政府著力推動的績效考核難以有效實施，加速了有一定醫(yī)療水平與能力的醫(yī)生流失。

患者負(fù)擔(dān)也沒減輕

與上述“看病難”問題的遲滯相同，文章認(rèn)為新醫(yī)改在解決“看病貴”的問題上同樣是失敗的。

新醫(yī)改以來，衛(wèi)生總費用情況呈現(xiàn)出兩種趨勢，一方面衛(wèi)生總費用的絕對值在快速上升；另一方面?zhèn)€人現(xiàn)金衛(wèi)生支出沒有控制住。

“十二五”規(guī)劃的目標(biāo)是將個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比重控制在30%以下，然而2014年該比重仍然達(dá)33.2%。此外，根據(jù)國家統(tǒng)計局公布的《2014年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》，2014年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入比上年增長10.1%；而個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出上漲9.5%。也就是說總體而言，個人的醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)并沒有明顯減輕。

新醫(yī)改繼續(xù)：將是悲劇

文章還分析了破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況，作者指出，改革認(rèn)為破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”是解決“看病貴”問題的一個出路，因此要在基層醫(yī)療機構(gòu)和縣級公立醫(yī)院實施基本藥物制度，取消藥品加成，通過“建機制”形成合理的醫(yī)務(wù)人員薪酬制度。

但事實上，盡管所有基層醫(yī)療機構(gòu)都實行了基本藥物制度，藥品零差率銷售，而且越來越多的縣級醫(yī)院也開始實施基本藥物制度，然而藥品費用占衛(wèi)生總費用的比例、藥品收入占公立醫(yī)院收入的比例都沒有實質(zhì)性下降，以基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品制度改革的實效非常值得擔(dān)憂。

通過對數(shù)據(jù)的分析，文章認(rèn)為，“無論是‘十二五’規(guī)劃的階段性目標(biāo)，還是‘?；?、強基層、建機制’的戰(zhàn)略目標(biāo)，抑或是緩解‘看病貴’、‘看病難’的醫(yī)改總目標(biāo)都未實現(xiàn)，至少從歷年的數(shù)據(jù)趨勢來看，都沒有向上述這些目標(biāo)靠攏的跡象。”

而如果“基本藥物制度”和“基層醫(yī)療機構(gòu)改革”兩張“處方”不能重開，新醫(yī)改繼續(xù)下去，將是一場沒有贏家的改革！

報告作者：房莉杰

報告來源：《社會藍(lán)皮書·2015年醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告》