2015作為“十二五”收官之年，醫(yī)改成果如何，直接影響到“十三五”健康中國建設規(guī)劃的制定。

看見“十二五”

過去5年間，醫(yī)療領域既有一些重大方面的改變，也有某些方面的躑躅不前。

1、網絡醫(yī)療風生水起

網絡醫(yī)療在過去幾年的發(fā)展異常火爆。從無到有，已涵蓋尋醫(yī)問藥、健康管家、網絡診療、醫(yī)生工具、健康感知、資源平臺六大方面，大大超出預期。自首家網絡醫(yī)院在廣東開業(yè)以來，已經先后有烏鎮(zhèn)互聯(lián)網醫(yī)院、寧波云醫(yī)院等紛紛落地，加上眾多傳統(tǒng)醫(yī)療機構頻頻觸網，大有一觸即發(fā)之勢。

2、個人衛(wèi)生支出仍然較高

“十二五”醫(yī)改規(guī)劃指出：“衛(wèi)生總費用增長得到合理控制，政府衛(wèi)生投入增長幅度高于經常性財政支出增長幅度，政府衛(wèi)生投入占經常性財政支出的比重逐步提高，群眾負擔明顯減輕，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例降低到30%以下，看病難、看病貴問題得到有效緩解。”

通過統(tǒng)計數據發(fā)現(xiàn)，個人衛(wèi)生支出近年來穩(wěn)步下降，從2011年的35.3%下降至2014年的33.2%，但從近4年的下降幅度來看，“到2015年個人支出比例下降到30%以下”這一指標很難實現(xiàn)（如圖所示），個人衛(wèi)生費用支出依然較高。

3、社會力量辦醫(yī)不達預期

“十二五”醫(yī)改規(guī)劃指出：“衛(wèi)生資源配置不斷優(yōu)化，社會力量辦醫(yī)取得積極進展。大力發(fā)展非公立醫(yī)療機構，到2015年，非公立醫(yī)療機構床位數和服務量達到總量的20%左右”。

然而，截至今日，這兩項指標遠未實現(xiàn)。2015年1-5月，全國醫(yī)療服務情況統(tǒng)計數據顯示，民營醫(yī)院前5月診療人次1.3億，公立醫(yī)院10.8億人次，占比只有10.7%。截止到2014年末，民營醫(yī)院床位總數量為835446張，公立醫(yī)院床位總數量為4125715張，占比為16.8%。社會力量辦醫(yī)雖然在規(guī)模方面接近目標的實現(xiàn)，但其服務量仍然大大落后。

4、公醫(yī)改革步履蹣跚

“十二五”規(guī)劃對公立醫(yī)院改革的目標是“縣級公立醫(yī)院改革取得階段性進展，城市公立醫(yī)院改革有序開展。”過去5年中，縣級公立醫(yī)院改革歷經兩次試點現(xiàn)已全面推開，而城市公立醫(yī)院改革尚處于試點階段。從改革試點所暴露出的問題來看，公立醫(yī)院改革正逐步邁入深水區(qū)，尚有更多困難亟待解決。如強化政府投入，依然面臨嚴重的地方經濟考驗；又如破除公立醫(yī)院逐利機制、建立符合醫(yī)療行業(yè)特色的薪酬制度等問題，仍然任重道遠。

5、重建分級診療制度影響深遠

今年9月，國務院辦公廳發(fā)布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，首次對我國各級各類醫(yī)療機構的診療服務功能進行了明確定位，要求城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務；城市三級中醫(yī)醫(yī)院充分利用中醫(yī)藥（含民族醫(yī)藥，下同）技術方法和現(xiàn)代科學技術，提供急危重癥和疑難復雜疾病的中醫(yī)診療服務和中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)門診診療服務；城市二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩(wěn)定期患者；縣級醫(yī)院主要提供縣域內常見病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉診服務等。

然而，長期以來，我國醫(yī)療體系呈“倒三角”，如能真正建立分級診療制度，有望扭轉這一不合理局面。

6、取消定點醫(yī)藥機構審批限制利好民營醫(yī)院

國家人社部12月發(fā)布消息稱，2015年底前，將全面取消統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門實施的定點醫(yī)藥機構資格審查項目。取消社保行政部門實施的兩定資格審查，將進一步簡化定點醫(yī)藥機構的確定環(huán)節(jié)，有利于各級各類以及不同所有制的醫(yī)藥機構公平競爭。

現(xiàn)實情況是，長期以來民營醫(yī)療機構在醫(yī)保定點準入方面存在較高門檻，嚴重制約了醫(yī)療服務的供給并給居民就診帶來較大不便。

預見“十三五”

1、網絡醫(yī)療監(jiān)管將提上議程

當前，我國在網絡醫(yī)療領域監(jiān)管甚少，僅有2009年頒布的《互聯(lián)網醫(yī)療保健信息服務管理辦法》和2014年頒布的《遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)建設技術指南》幾個部門法規(guī)。在此背景下，出現(xiàn)了兩種比較極端的現(xiàn)象，一種是：一些機構利用監(jiān)管政策的空擋期，在其他監(jiān)管政策的邊緣上，打著“從事互聯(lián)網醫(yī)療服務活動”的幌子開展有違醫(yī)療服務基本規(guī)則的活動；另一種則是：大部分醫(yī)療服務工作者習慣于過去的法律法規(guī)監(jiān)管的正面清單思維，政府文件沒有明文規(guī)定的就不敢嘗試，耽誤了一些合法的醫(yī)療服務，特別是醫(yī)療服務的創(chuàng)新機會。

從傳統(tǒng)的就醫(yī)模式來看，患者到醫(yī)院就診，那么患者和醫(yī)生就形成了法律意義上的合同關系。但是網絡醫(yī)療打破了傳統(tǒng)的患者與醫(yī)生面對面的交流模式，對于疾病的診治等所提出的診斷與建議一旦出現(xiàn)誤診等問題，患者將很難維權。填補該領域的政策法規(guī)空白，加強對其制度規(guī)范管理，是我國政府亟待解決的問題。從促進網絡醫(yī)療行業(yè)發(fā)展來看，網絡醫(yī)療監(jiān)管體系的建立迫在眉睫，應當盡快建立科學合理的網絡醫(yī)療監(jiān)管體系。

2、社會辦醫(yī)規(guī)模有望大幅增長

據國家衛(wèi)計委規(guī)劃與信息司近日透露，目前在建的社會辦大型醫(yī)療機構項目（即床位規(guī)模500張及以上或投資額5億元及以上）已超120個，建設床位數11.2萬張。

國務院常務會議在本月也提出，要加快混合所有制等改革，剝離企業(yè)辦社會職能，2016年在全國全面推開供水、供電、供熱和物業(yè)管理分離移交，啟動剝離醫(yī)療、教育等公共服務機構試點。在上一輪國有企業(yè)主輔分離改革中，超過1/3的企業(yè)醫(yī)院完成了改制。隨著此次改革試點的重啟，預計今后將會有更多體量更大的企業(yè)醫(yī)院轉變?yōu)樯鐣k醫(yī)療機構。屆時，非公立醫(yī)療機構的比例將甚為可觀。

3、縣級醫(yī)院迎來蓬勃發(fā)展

據國家衛(wèi)計委研究統(tǒng)計和抽樣測算，2013年北京市內三級醫(yī)院外來就診患者達3036萬人次，外來就醫(yī)流動人口日均70萬左右。在如此眾多的外來就醫(yī)人群中，來自于縣域內的患者其比例當不在少數，這種景象在全國也只是一個最典型的代表。

《關于推進分級診療制度建設的指導意見》要求，未來縣域內就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣。如果按照現(xiàn)有的居民醫(yī)院診療率人均2.19次（2014年統(tǒng)計數據）進行計算，全國縣級區(qū)域內的醫(yī)院年診療人次將超過16億人次。按照90%在縣域內就診，診療人次也將達到14.4億人次。

根據衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒進行測算，目前全國縣域內的醫(yī)院年總診療人次大致在8億人次左右，預示著未來縣級醫(yī)院的診療服務量在現(xiàn)有水平上將增長80%以上。縣級醫(yī)院還需要增加更多的醫(yī)務人員與床位規(guī)模，才能夠實現(xiàn)90%的患者在縣域內就診。

4、醫(yī)療服務價格穩(wěn)步上漲

目前醫(yī)療服務的收入只占醫(yī)院總收入的30%，藥品和檢查約占70%。只有醫(yī)療服務價格提上去，才能擺脫以藥補醫(yī)、以檢查補醫(yī)的狀況。未來，推進醫(yī)療服務價格改革的一個重要方面就是所有公立醫(yī)院將全面取消藥品加成。當下醫(yī)院不合理的收入比例將逐步扭轉，使得醫(yī)療服務收入占醫(yī)院總收入的70%，藥品和檢查占30%。

5、社會辦醫(yī)模式更顯多樣性

在公立醫(yī)院幫扶社會辦醫(yī)療機構方面，北京市出臺了《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的實施意見》，允許公立醫(yī)院在保障資產安全、醫(yī)療質量安全且具備相應管理能力的前提下，以特許經營的方式開展與社會資本的合作。安徽省在《關于加快推進社會力量舉辦醫(yī)療機構的實施意見》中則明確公立醫(yī)院可以無形資產、管理團隊、醫(yī)療技術入股等形式參與經營或托管社會辦醫(yī)療機構。

其他省份在加快推進社會力量辦醫(yī)方面的具體實施意見還未露出廬山真面目，可以預見，今后在關于社會辦醫(yī)模式方面將更顯多樣性，支持力度也會越來越大。