藥品價(jià)格虛高的問(wèn)題一直為民眾所詬病。療效好的廉價(jià)藥在大醫(yī)院難覓蹤跡，而高價(jià)藥卻稱霸市場(chǎng)。近日湖南省在政府主導(dǎo)的藥品招標(biāo)采購(gòu)中，專家大幅“砍價(jià)”，本意是擠掉藥價(jià)虛高的水分，卻引發(fā)了藥企“上訪”、圍堵專家、集體“報(bào)復(fù)棄標(biāo)”等一連串風(fēng)波。

湖南藥品招標(biāo)“砍價(jià)風(fēng)波”顯示，圍繞國(guó)家藥品集中采購(gòu)，政府、企業(yè)之間的博弈還在繼續(xù)。有藥企抱怨，“砍價(jià)”存在“唯低價(jià)中標(biāo)”的思維；而政府則相信，“砍價(jià)”能夠擠掉藥品價(jià)格虛高的“水分”，減輕民眾用藥負(fù)擔(dān)。老百姓買平價(jià)藥為什么這么難？醫(yī)院銷售的各種藥品，價(jià)格到底該如何確定？

藥品銷售亂象叢生

本刊記者走進(jìn)一些醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)時(shí)下藥品兩極分化狀況非常明顯：一方面，醫(yī)生開(kāi)出的各種高價(jià)藥層出不窮；另一方面，低價(jià)藥有名無(wú)貨、一藥難尋。幾毛錢的維生素D、常用藥甲巰咪唑片、3元多一支的心血管疾病常用藥西地蘭、心臟病救命藥魚精蛋白注射液，還有低價(jià)常用藥諾氟沙星、普魯卡因、復(fù)方新諾明等等在醫(yī)院“一藥難求”。

群眾到醫(yī)院看病，醫(yī)生大筆一揮開(kāi)了各種藥品，有臨床必需用藥，有臨床輔助藥品；在輔助藥品中，還有各種外資藥和讓人眼花繚亂的新藥……記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，群眾在醫(yī)院買平價(jià)藥的需求難以滿足的背后，是醫(yī)院藥品銷售的亂象：

——原創(chuàng)藥、專利藥價(jià)格虛高。原創(chuàng)、專利藥品在我國(guó)屬于單獨(dú)定價(jià)品種，在政策保護(hù)下，一些外資藥企不受政府指導(dǎo)價(jià)的“指揮”，趁機(jī)亂要價(jià)，并且通過(guò)給回扣等方式，誘導(dǎo)醫(yī)生開(kāi)高價(jià)藥。

“政府不允許醫(yī)院與藥企二次議價(jià)，但一些醫(yī)院對(duì)于進(jìn)醫(yī)院的藥品采取15%的加價(jià)銷售給患者，也很常見(jiàn)。”湖南省衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)。

——“15%”加價(jià)法則。記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前，部分醫(yī)院與藥企已形成一條利益鏈，也形成了“分配法則”，即藥品成本加成法。一般來(lái)說(shuō)，在藥品成本價(jià)上加價(jià)15%左右，進(jìn)入醫(yī)院銷售。這15%的收入就是醫(yī)院和醫(yī)生的“回扣”。

媒體曾曝光四川川大華西藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的癌癥輔助藥物蘆筍片，出廠價(jià)為15.5元/瓶，在沒(méi)有參與湖南省藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的情況下，藥品違規(guī)以185.2元／盒的價(jià)格出現(xiàn)在湖南省招投標(biāo)平臺(tái)直接掛網(wǎng)采購(gòu)，湘雅二醫(yī)院依照政府對(duì)蘆筍片的定價(jià)185.2元/瓶進(jìn)行采購(gòu)，零售時(shí)按規(guī)順加15%即213元/瓶對(duì)外銷售。

——“終身提成制”。為了誘導(dǎo)醫(yī)生開(kāi)處方，一些醫(yī)藥代表用“終身提成”來(lái)引誘醫(yī)生。2014年5月，長(zhǎng)沙爆出兒童生長(zhǎng)激素銷售黑幕：一些醫(yī)藥代表，用高額回扣引誘一些醫(yī)院的兒科醫(yī)生濫開(kāi)兒童生長(zhǎng)激素，甚至還站在診室里監(jiān)視醫(yī)生開(kāi)處方。隨后，長(zhǎng)沙衛(wèi)生行政部門立案調(diào)查此事，并責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停兒童生長(zhǎng)咨詢及生長(zhǎng)激素的銷售使用。

從這些“潛規(guī)則”不難看出，藥企的藥品從進(jìn)入政府招標(biāo)目錄，到進(jìn)醫(yī)院再到患者手中至少要經(jīng)過(guò)三道坎：

國(guó)家推行以省為單位的藥品集中采購(gòu)，企業(yè)藥品進(jìn)入公立醫(yī)院的資格與價(jià)格都是由藥品集中招標(biāo)采購(gòu)決定。藥企藥品參加以省為單位的藥品招投標(biāo)采購(gòu)并且中標(biāo)后，中標(biāo)的藥品才具備進(jìn)入公立醫(yī)院的資格；以省為單位的藥品招標(biāo)采購(gòu)，只確定進(jìn)入公立醫(yī)院的藥品名稱、廠家、劑型等，而衛(wèi)生行政部門并不是付款者，藥品最終進(jìn)入醫(yī)院，要看醫(yī)院是否采購(gòu)，這需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)“點(diǎn)頭”；藥品進(jìn)了醫(yī)院，要醫(yī)生同意開(kāi)處方，藥品才能到患者手上。

據(jù)知情人士透露，政府定的藥品指導(dǎo)價(jià)越高，藥企的中標(biāo)價(jià)格越高，醫(yī)院明處15%加價(jià)的收益越多，醫(yī)院也就更愿意采購(gòu)。與此同時(shí)，由于藥品的銷量取決于醫(yī)生的處方量，越是價(jià)格高、回扣大的藥品，越受醫(yī)生青睞。這就形成了一個(gè)高定價(jià)、大回扣的高價(jià)藥供應(yīng)路徑。最終，“羊毛出在羊身上”，為高價(jià)藥買單的是老百姓。

藥品招標(biāo)“砍價(jià)”引風(fēng)波

近期，湖南省組織藥品招標(biāo)采購(gòu)，來(lái)自全國(guó)3000多家企業(yè)的2萬(wàn)多個(gè)藥品展開(kāi)“PK”，湖南省衛(wèi)生部門請(qǐng)了60名專家對(duì)藥品“砍價(jià)”。

湖南省衛(wèi)計(jì)委副主任龍開(kāi)超說(shuō)，湖南省本次招標(biāo)擬中標(biāo)藥品1.1萬(wàn)個(gè)左右，與湖南省2010年中標(biāo)價(jià)格相比，降幅10%左右。預(yù)計(jì)2015年全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可為患者減少藥品費(fèi)用20億元。

經(jīng)過(guò)專家“砍價(jià)”，部分藥品價(jià)格比企業(yè)報(bào)價(jià)降低了20%至30%，有的產(chǎn)品降幅達(dá)50%以上。一些藥企紛紛組團(tuán)上訪表達(dá)“抗議”，還有藥企圍堵專家，集體“報(bào)復(fù)性”棄標(biāo)。

湖南一位藥企代表李才說(shuō)，根據(jù)湖南省藥品集中采購(gòu)辦法，投標(biāo)藥品報(bào)價(jià)不能高于政府制定的報(bào)價(jià)指導(dǎo)價(jià)，一些藥品報(bào)價(jià)本低于政府指導(dǎo)價(jià)，還被專家砍掉一半，這讓藥企心寒。

湖南省衛(wèi)計(jì)委一位負(fù)責(zé)人透露：“有個(gè)別投標(biāo)國(guó)企的負(fù)責(zé)人聲稱自己是全國(guó)人大代表，如不給其滿意的價(jià)格，將在全國(guó)人大會(huì)議上質(zhì)詢湖南藥品招標(biāo)采購(gòu)的砍價(jià)行為。”

湖南省藥品集中采購(gòu)辦公室副主任胡茹珊告訴本刊記者，在專家議價(jià)之前，湖南省衛(wèi)計(jì)委給專家傳遞了議價(jià)原則：對(duì)于臨床必需藥、基本藥不予大幅度議價(jià)，保證群眾的用藥需求。

地方政府聲稱是“為減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)”議價(jià)，而藥界人士持有不同意見(jiàn)。作為醫(yī)藥企業(yè)的行業(yè)性組織，中國(guó)藥促會(huì)在招投標(biāo)結(jié)果公布后，“炮轟”湖南省藥品招標(biāo)，稱其“違背了國(guó)家質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理的招標(biāo)原則”。

還有輿論認(rèn)為，湖南省此次藥品招標(biāo)“砍價(jià)”中，“唯低價(jià)中標(biāo)”思維嚴(yán)重，埋下藥品安全隱患。長(zhǎng)沙一位崔姓醫(yī)藥代表放言：“這樣低價(jià)中標(biāo)，群眾還想不想吃好藥了？”

對(duì)此，湖南省衛(wèi)計(jì)委黨組書記詹鳴回應(yīng)稱，為保障群眾的用藥需求與基本藥物的正常采購(gòu)，本輪基本藥物降幅最小，其中最低的基藥降幅僅0.02%。而降價(jià)幅度大的是臨床輔助藥和仿制藥。部分輔助藥、注射用藥降價(jià)在30%左右。

“部分藥企用棄標(biāo)來(lái)倒逼政府重新組織專家議價(jià)，我們沒(méi)有妥協(xié)，平穩(wěn)完成了藥品招投標(biāo)。從目前來(lái)看，招標(biāo)藥品基本可以滿足臨床需求。”詹鳴說(shuō)。

藥品招標(biāo)模式待磨合

受訪專家認(rèn)為，湖南藥品“砍價(jià)”風(fēng)波顯示招標(biāo)運(yùn)行模式亟待“磨合”，相關(guān)藥企需要轉(zhuǎn)換經(jīng)營(yíng)方式和提高成本控制水平，主導(dǎo)招投標(biāo)的政府機(jī)構(gòu)也需要轉(zhuǎn)變角色，在充分尊重市場(chǎng)規(guī)律基礎(chǔ)上，制定合理的藥品報(bào)價(jià)指導(dǎo)價(jià)，防止部分藥品“一招就沒(méi)”。

藥品招標(biāo)中，政府與企業(yè)的角逐勝負(fù)未分，但最終的關(guān)注點(diǎn)都是：如何保障群眾用上廉價(jià)藥、安全藥？

從事醫(yī)藥電子商務(wù)領(lǐng)域投資的海虹控股公司新聞發(fā)言人陸揮建議，應(yīng)完善政府藥品定價(jià)機(jī)制，取消外企藥品中非專利藥“超國(guó)民待遇”的定價(jià)政策，解決其價(jià)格虛高問(wèn)題。鼓勵(lì)國(guó)內(nèi)藥企進(jìn)行原創(chuàng)藥研發(fā)，給予原創(chuàng)藥項(xiàng)目審批方面的便利，鼓勵(lì)大企業(yè)和研發(fā)機(jī)構(gòu)合作，立足國(guó)內(nèi)臨床需求，進(jìn)行原創(chuàng)藥的研發(fā)。同時(shí)應(yīng)改變醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的格局，提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，扭轉(zhuǎn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期扭曲的狀況。

新醫(yī)改推行以來(lái)，北京、深圳、湖南等地在公立醫(yī)院試點(diǎn)并逐步推行醫(yī)藥分開(kāi)。專家認(rèn)為，在總結(jié)試點(diǎn)地區(qū)“醫(yī)藥分開(kāi)”相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，應(yīng)有序推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。

業(yè)內(nèi)人士建議，改變目前以藥補(bǔ)醫(yī)的現(xiàn)狀，應(yīng)取消公立醫(yī)院醫(yī)保目錄藥品15%的加成費(fèi)用，將醫(yī)院原先收取的藥品加成費(fèi)轉(zhuǎn)換為提高門診檢查費(fèi)、住院診療費(fèi)等，增加的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用可以從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中支付。

受訪專家分析指出，取消藥品加成，醫(yī)院就沒(méi)有過(guò)度用藥的動(dòng)力了，但醫(yī)生仍有一定的用藥自由度。一些醫(yī)藥公司仍然可以通過(guò)向醫(yī)生進(jìn)行利益輸送來(lái)爭(zhēng)取更多的市場(chǎng)。在新醫(yī)改推進(jìn)的過(guò)程中，需要嚴(yán)格防止、打擊商業(yè)賄賂，完善衛(wèi)生行政管理部門及公立醫(yī)院的監(jiān)管機(jī)制。

湖南省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)向華等建議，建立適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，給予醫(yī)生足夠的尊重和理解，樹立醫(yī)生的職業(yè)榮譽(yù)感和使命感，讓醫(yī)生的重心回歸到治病救人這一本職工作上來(lái)。

陸揮等專家認(rèn)為，要進(jìn)一步完善藥品招投標(biāo)體制。政府主導(dǎo)的藥品招投標(biāo)，應(yīng)謹(jǐn)慎考量超低價(jià)中標(biāo)企業(yè)，避免一些低價(jià)藥品“一招就沒(méi)”；應(yīng)采取綜合評(píng)議法，加大質(zhì)量權(quán)重，對(duì)企業(yè)經(jīng)濟(jì)技術(shù)指標(biāo)等進(jìn)行綜合評(píng)議。在評(píng)標(biāo)時(shí)注意考察企業(yè)的“市場(chǎng)信譽(yù)記錄”，在一定程度上給予信譽(yù)度高的藥廠更多機(jī)會(huì)。

曾任湖南省財(cái)政廳政府采購(gòu)辦副主任的唐順元建議，對(duì)于常用藥、低價(jià)藥，不能搞“唯低價(jià)中標(biāo)”，應(yīng)選定有實(shí)力、有社會(huì)責(zé)任感的企業(yè)定點(diǎn)生產(chǎn)，從定價(jià)機(jī)制、醫(yī)保制度、稅收制度等方面，給予生產(chǎn)企業(yè)政策傾斜，保證企業(yè)生產(chǎn)供應(yīng)廉價(jià)藥。