醫(yī)改進(jìn)行時:剎不住車的公立醫(yī)院擴(kuò)張
核心提示:國家衛(wèi)生計生委日前下發(fā)緊急通知,首次以專門文件的形式嚴(yán)令公立醫(yī)院暫停規(guī)模擴(kuò)張。公立醫(yī)院為什么有擴(kuò)張沖動?在既沒增加政府投入、又有患者強(qiáng)烈需求的情況下,為什么不能任由公立醫(yī)院擴(kuò)張?
國家衛(wèi)生計生委日前下發(fā)緊急通知,首次以專門文件的形式嚴(yán)令公立醫(yī)院暫停規(guī)模擴(kuò)張。公立醫(yī)院為什么有擴(kuò)張沖動?在既沒增加政府投入、又有患者強(qiáng)烈需求的情況下,為什么不能任由公立醫(yī)院擴(kuò)張?即將出臺的全國衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃,該怎樣指導(dǎo)公立醫(yī)院合理發(fā)展?如果不擴(kuò)大規(guī)模,大型醫(yī)院又將路在何方?一紙緊急通知的背后,有許多值得探討的話題。從今天起,圍繞公立醫(yī)院擴(kuò)張這個話題,刊發(fā)系列深度報道。
無論初衷怎樣,公立醫(yī)院的規(guī)模擴(kuò)張已是欲罷不能
“大醫(yī)院擴(kuò)張始于華西。”談到公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張,四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)院管理研究所所長石應(yīng)康并不諱言。
1998年,任院長5年的石應(yīng)康意識到,到華西醫(yī)院就診的病人越來越多,就醫(yī)等候時間越來越長,而醫(yī)院的建筑都建于上世紀(jì)50年代,又舊又窄,明顯不能滿足醫(yī)療服務(wù)需要。于是,石應(yīng)康請來一家美國公司,為醫(yī)院制定長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃。
這家公司分析了華西醫(yī)院從上世紀(jì)70年代到1998年期間近30年的醫(yī)療數(shù)據(jù),根據(jù)門診量、住院病人數(shù)、手術(shù)量的增長幅度以及等待住院的病人數(shù)量,推算出就診患者數(shù)量未來的增長情況,并將華西醫(yī)院定位為四川省急難危重癥治療中心,作出了自1998年開始直至未來25年的發(fā)展規(guī)劃。
根據(jù)該規(guī)劃,華西醫(yī)院至少應(yīng)該設(shè)置3400張床位,才能滿足未來25年的發(fā)展需求。而當(dāng)時華西醫(yī)院實(shí)際開放床位只有1400張。
令石應(yīng)康始料未及的是,隨著就醫(yī)需求的快速釋放,僅僅過了8年時間,華西醫(yī)院的年門診量就達(dá)到了規(guī)劃中25年后的數(shù)量,從1998年的接近100萬人次提高到了2006年的300多萬人次。到2013年,醫(yī)院年出院病人數(shù)量從1998年的6萬人次增至20萬人次,年手術(shù)量從3萬人次增至19萬人次。截至目前,華西醫(yī)院本部的床位為4800張。
“我們的擴(kuò)張是有原因的。”石應(yīng)康說,“華西的就醫(yī)人群不僅僅局限于四川,還有很多來自云南、貴州、西藏等地的患者。”
像華西醫(yī)院一樣,無論初衷怎樣,公立醫(yī)院尤其是大型公立醫(yī)院近年來的規(guī)模擴(kuò)張已是欲罷不能,醫(yī)院的床位數(shù)紀(jì)錄也被不斷刷新。全國衛(wèi)生統(tǒng)計公報顯示,2011年全國三級醫(yī)院共1399家,床位數(shù)為122萬余張;2012年三級醫(yī)院共1624家,床位數(shù)為近147萬張;2013年三級醫(yī)院共1787家,床位數(shù)為167萬張。也就是說,近3年來,全國三級醫(yī)院的床位數(shù)每年增長都不少于20萬張。
另據(jù)國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的數(shù)字顯示,我國800張床位以上的醫(yī)院,2005年為284家,2008年為488家,2009年為588家,2010年為718家,2011年為857家,2012年為1059家,年遞增趨勢明顯。
多位醫(yī)改專家表示,大型公立醫(yī)院擴(kuò)張步伐明顯加快,尤其在大中城市,這種現(xiàn)象表現(xiàn)得非常突出。
從補(bǔ)償性擴(kuò)張發(fā)展為沖動性擴(kuò)張,從大醫(yī)院蔓延到市縣級醫(yī)院
“公立醫(yī)院擴(kuò)張始于上世紀(jì)90年代初期。”重慶市人大常委會副主任陳雅棠表示,那時,我國開始實(shí)施醫(yī)院分級管理,為了創(chuàng)建三甲醫(yī)院,一些技術(shù)水平較高的醫(yī)院開始擴(kuò)大規(guī)模;到上世紀(jì)末,已經(jīng)評上三甲的醫(yī)院普遍開始建大樓、買設(shè)備,改善醫(yī)療環(huán)境。這兩輪擴(kuò)張都是在城市醫(yī)療資源相對缺乏的情況下發(fā)生的,有一定的積極作用。
一位醫(yī)改專家也表示,在向群眾提供醫(yī)療服務(wù)方面,公立醫(yī)院的確立下了汗馬功勞。在改革開放之后的相當(dāng)一段時間內(nèi),醫(yī)院都在依靠自己的打拼生存,并將所獲得的利潤投入了再生產(chǎn)。(下轉(zhuǎn)第3版)(上接第1版)
“華西醫(yī)院擴(kuò)張用的是自己的錢,沒向國家要一分錢。”石應(yīng)康說,華西醫(yī)院是在沒有任何負(fù)債、嚴(yán)格遵守收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的情況下,通過提高管理水平、提升服務(wù)效率和質(zhì)量獲取收益,再勒緊腰帶將收益投入到醫(yī)院的建設(shè)之中。
北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心執(zhí)行主任孟慶躍認(rèn)為,醫(yī)院最初的規(guī)模擴(kuò)張是在基礎(chǔ)條件很差的情況下進(jìn)行的,是一種補(bǔ)償性擴(kuò)張。但到本世紀(jì)初,隨著醫(yī)保覆蓋面的不斷擴(kuò)大,醫(yī)療服務(wù)需求持續(xù)釋放,大醫(yī)院開始了謀求大發(fā)展的沖動性擴(kuò)張。
規(guī)模擴(kuò)張并不是大醫(yī)院的“專利”。衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)院改革與管理研究室副主任黃二丹表示,2005年前后,以大型公立醫(yī)院為主體的擴(kuò)張方興未艾,地市級醫(yī)院擴(kuò)張又隨之而來,如今縣級公立醫(yī)院也走上了擴(kuò)張的路。
“由于新農(nóng)合釋放了農(nóng)村居民的醫(yī)療需求,政府也要求縣級醫(yī)院提升服務(wù)能力,把90%的病人留在縣域內(nèi)就醫(yī),因此縣級醫(yī)院的擴(kuò)張步伐對整個醫(yī)療資源布局的影響也將日益突出。”黃二丹說。
就單體擴(kuò)張而言,每家醫(yī)院都有自己的原因
一位醫(yī)改專家坦言,造成公立醫(yī)院規(guī)模過快擴(kuò)張的深層次原因是,長期以來,公共財政對公立醫(yī)院投入嚴(yán)重不足,有的地方甚至根本不投入。在這種情況下,政府也就很難有過硬的手段去調(diào)控醫(yī)療資源的配置。
“在完全市場化的模式下,作為服務(wù)提供方,哪怕是一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都會有擴(kuò)張的沖動。”復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院羅力教授說。
中國社會科學(xué)院人口與勞動經(jīng)濟(jì)研究所副研究員陳秋霖表示,在自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧的情況下,公立醫(yī)院必須在競爭中求生存,而通過擴(kuò)大規(guī)模實(shí)現(xiàn)壟斷,是市場競爭的必然后果。況且,在無序就診的醫(yī)療體系下,大醫(yī)院越發(fā)展,越能吸引病人,并不需要為患者來源發(fā)愁。
就單體擴(kuò)張而言,每家醫(yī)院都有各自的原因。黃二丹認(rèn)為,擴(kuò)張首先是由經(jīng)濟(jì)政策造成的,比如現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式就決定了醫(yī)院必須要擴(kuò)張。“很多地方醫(yī)保實(shí)行按病種付費(fèi),這就決定了醫(yī)院必須要盡量多收輕癥病人,才能把整個成本拉平。”其次,大醫(yī)院對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才的壟斷,也是導(dǎo)致其走上擴(kuò)張道路的動因之一。“大醫(yī)院的人才結(jié)構(gòu),決定了它們有需要也有能力擴(kuò)張。”
在慣性作用下,公立醫(yī)院擴(kuò)張沖動難以自制,必須由政府來踩剎車
“2005年左右,大醫(yī)院開始了又一輪的擴(kuò)張。”陳雅棠說,一些大型公立醫(yī)院為了穩(wěn)固在醫(yī)療市場的主導(dǎo)地位,進(jìn)一步增加醫(yī)療收入,紛紛開始擴(kuò)大規(guī)模,表現(xiàn)為蓋大樓、搬新址、大量購置高精尖醫(yī)療設(shè)備。一些大型公立醫(yī)院的畸形擴(kuò)張,已經(jīng)構(gòu)成了對包括醫(yī)療人才在內(nèi)的醫(yī)療資源的“虹吸”,破壞了區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生體系的健康發(fā)展。
安徽省衛(wèi)生計生委主任于德志回憶說,早在1997年,《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》就提出,各級衛(wèi)生行政部門要依據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,對現(xiàn)有衛(wèi)生資源逐步調(diào)整,對新增衛(wèi)生資源要嚴(yán)格審批管理。但對控制公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張,并沒有拿出實(shí)實(shí)在在的硬措施。
于德志表示,當(dāng)初政府之所以沒有強(qiáng)行控制公立醫(yī)院擴(kuò)張,除了因?yàn)獒t(yī)院發(fā)展主要依靠的是自己的力量,更為現(xiàn)實(shí)的原因是,為了解決看病難,政府對公立醫(yī)院引入新技術(shù)、新設(shè)備持鼓勵態(tài)度,但大醫(yī)院無序擴(kuò)張帶來的后果是拉高了醫(yī)療費(fèi)用,使看病貴問題加劇,這令政府部門陷于兩難境地。
“院長的賬都算得很細(xì)。”黃二丹認(rèn)為,醫(yī)院的擴(kuò)張并不都是低效率的,一些醫(yī)院的確有能力將病床使用率、平均住院日和疑難重癥收治比例都控制得非常好,但大醫(yī)院的膨脹導(dǎo)致了病人過度集中,從而導(dǎo)致了整個醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的低效率。公立醫(yī)院擴(kuò)張的腳步不會自動停止,必須由政府來踩剎車。
如今,衛(wèi)生計生部門已經(jīng)旗幟鮮明地叫停了公立醫(yī)院無序擴(kuò)張。對此,孟慶躍認(rèn)為,衡量擴(kuò)張是否合理,要看擴(kuò)張帶來的結(jié)果對社會產(chǎn)生的影響。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來講,通過規(guī)模擴(kuò)張給社會帶來的收益大于規(guī)模擴(kuò)張所需要投入的成本,就屬于合理擴(kuò)張;反之,就是不合理擴(kuò)張。
責(zé)任編輯:露兒
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