在“不管大病小病，首選公立大醫(yī)院”的心理驅(qū)使下，大醫(yī)院“人滿為患”，無序就醫(yī)成了“看病難”問題的首要癥結(jié)，也成為醫(yī)改進入“深水區(qū)”亟待破解的頑疾。

作為醫(yī)改的“排頭兵”，青海省已全面實行分級診療制度。專家表示，分級診療是促進有序就醫(yī)格局形成的必經(jīng)之路，其建立是一個復(fù)雜的過程，還需在改革中不斷總結(jié)、完善，以實現(xiàn)預(yù)期效果。

大醫(yī)院“減負(fù)”明顯

“這大半年時間，醫(yī)院的就診率和住院數(shù)下降了10%。分級診療減輕了門診壓力，住院的床位也不像過去那樣緊張，從而給真正需要到三甲醫(yī)院就醫(yī)的患者節(jié)省了寶貴的醫(yī)療資源。”西寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任王景博告訴記者。

根據(jù)程序，醫(yī)保參?；颊咝枳≡夯蜣D(zhuǎn)院，除非特殊急、危、重癥病人，一般患者必須從鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或一級定點醫(yī)療機構(gòu)看起;一級醫(yī)院確認(rèn)看不了的，經(jīng)審批蓋章后開具轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)往二級醫(yī)院;二級醫(yī)院看不了的，再走一系列程序，轉(zhuǎn)入三級醫(yī)院。

“實行分級診療引導(dǎo)患者向基層下沉，緩解大醫(yī)院“看病難”，可促使醫(yī)保費用支出更加合理，醫(yī)療資源得到高效利用。”青海省醫(yī)改辦副處長張守順說。

西寧市衛(wèi)計委醫(yī)改辦主任趙文琦告訴記者，在分級診療制度引導(dǎo)下，許多患者首選在縣鄉(xiāng)一級醫(yī)院看病，報銷比例也高。目前，西寧市三、二、一級醫(yī)療機構(gòu)住院人次呈現(xiàn)“一降二升”趨勢，新的就醫(yī)秩序逐步形成。

據(jù)統(tǒng)計，實施“基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診”制度以來，青海省級三甲醫(yī)院住院人次下降18%，費用過快增長趨勢有所緩解，基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)人次上升12%。

量化指標(biāo)引爭議

青海省分級診療政策對各級醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診率有著詳細(xì)規(guī)定：能開展住院業(yè)務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)一般衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診率不得超過60%，二級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診率不得超過10%，三級醫(yī)院省外轉(zhuǎn)診率不得超過5‰。三級、二級和一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)平均住院日要分別控制在12天、9天和6天以內(nèi)。

一些基層醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人表示，這些規(guī)定雖然對于把更多患者留在基層、緩解新農(nóng)合基金緊張局面有積極意義，但嚴(yán)格規(guī)定轉(zhuǎn)診率甚至平均住院天數(shù)也帶來一些新的問題。

記者在西寧市一些社區(qū)衛(wèi)生院以及黃南藏族自治州尖扎縣人民醫(yī)院采訪時都看到，醫(yī)生登記開轉(zhuǎn)診單的病例有厚厚幾個本子，遇到不看病想直接開轉(zhuǎn)診單的患者或其家屬，總要反復(fù)解釋政策。而在青海省人民醫(yī)院、西寧市第一人民醫(yī)院等三甲醫(yī)院，患者及家屬因沒有轉(zhuǎn)診單又要求住院報銷而與醫(yī)生爭吵的情景頻頻出現(xiàn)。一些患者向記者反映，下級醫(yī)院做的部分檢查不能被上級醫(yī)院認(rèn)可，重復(fù)檢查加重了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

“過于量化的指標(biāo)控制并不科學(xué)。”王景博說，基層醫(yī)療水平千差萬別，縣鄉(xiāng)醫(yī)院的檢查和診療水平與三甲醫(yī)院之間有差距，而農(nóng)牧民患病也有季節(jié)性、地域性等不穩(wěn)定因素，從西寧市第一人民醫(yī)院近幾個月的就診情況來看，患者在二、三級醫(yī)院之間來回“跑腿”、因醫(yī)院檢查結(jié)果有差異而增加檢查重復(fù)次數(shù)的病例確實存在。這表明，用固定的轉(zhuǎn)診率、平均住院日來規(guī)定并不符合醫(yī)學(xué)規(guī)律。

尖扎縣人民醫(yī)院院長田翰告訴記者，縣、鄉(xiāng)級醫(yī)院主要治療慢性病、常見病、多發(fā)病和老年病，這些病種病程較長，用天數(shù)量化并不合適;而大醫(yī)院主要治療疑難雜癥，其中有很大一部分是急性重癥，急性病發(fā)病期很短，住院時間也短，平均住院日卻是一級6天，三級12天，“一刀切”的規(guī)定不符合實際情況。

一些衛(wèi)計委干部表示，群眾以往無序就醫(yī)的習(xí)慣被限制，很多人不適應(yīng)也正常，這表明，隨著醫(yī)改進入“深水區(qū)”，新制度、新措施出臺面臨的政策環(huán)境更加復(fù)雜，也為進一步細(xì)化調(diào)整措施提出新的要求。

完善細(xì)化方案

專家認(rèn)為，通過制定不同的報銷比例或量化指標(biāo)限制轉(zhuǎn)診并不是解決大醫(yī)院人滿為患、過度醫(yī)療浪費醫(yī)保資金的好辦法。要讓群眾自覺自愿選擇基層醫(yī)院，根本還在于提高基層醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平和影響力。

張守順表示，醫(yī)改的目標(biāo)是到“十二五”末，90%的就醫(yī)需求要在縣級醫(yī)院得到滿足，這就要求通過這一目標(biāo)倒逼一級、二級醫(yī)院提升服務(wù)能力。而作為醫(yī)改服務(wù)和支付方式領(lǐng)域的一項重要的創(chuàng)新制度，分級診療政策的完善和調(diào)整還有待通過進一步積極探索，建立科學(xué)完善的制度空間。

最近，青海省出臺了《進一步完善分級診療制度的若干意見》就明確指出，取消定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字審批程序，改由患者的主治醫(yī)生簽字，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審批蓋章。同時，取消醫(yī)保管理部門審批程序，并規(guī)范異地居住、特殊群體、特殊病種的轉(zhuǎn)診審批程序，盡量實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算，同類疾病再次入院治療的患者可選擇原救治的定點醫(yī)療機構(gòu)診治，確保患者得到方便有效的醫(yī)療服務(wù)。

據(jù)了解，新的實施意見還對轉(zhuǎn)診率的規(guī)定作了調(diào)整，根據(jù)農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療資源和服務(wù)水平的初步評估，醫(yī)療水平較好的西寧市、海東市一級及以下和二級醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診率應(yīng)分別控制在65%和20%，黃南、果洛、玉樹等偏遠(yuǎn)農(nóng)區(qū)則為80%、35%。

專家認(rèn)為，有關(guān)部門正對政策進一步細(xì)化和完善，通過分級診療引導(dǎo)有序就醫(yī)也越來越有效可行。目前，還需要建立完善配套的縣鄉(xiāng)級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平評估機制，督促基層醫(yī)院提升水平，滿足患者需要。通過拉大報銷比例差距鼓勵病人分級轉(zhuǎn)診，激勵醫(yī)療資源合理分配，促進政策實施取得實效。

“群眾的自主看病習(xí)慣需要一定時間去逐漸改變。應(yīng)加強政策宣傳和解釋，增強廣大群眾對分級診療新政策的認(rèn)知度和理解度，從而加快形成新的就醫(yī)格局。”田翰說。