覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的目標(biāo)實現(xiàn)，需要完善的法律體系作為保障。然而，目前我國有11部衛(wèi)生法律，30余部行政法規(guī)，現(xiàn)行有效衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)千余項，但均為單項且不成系統(tǒng)。同時，有些法律與目前的形勢較為脫節(jié)，甚至有些落后。而時下正在進行的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已進入攻堅期，頂層設(shè)計與制度建設(shè)顯得更為重要。以衛(wèi)生立法推進新醫(yī)改正是強化頂層的制度設(shè)計。將醫(yī)改方案中涉及的醫(yī)療保障體系、政府的衛(wèi)生投入、公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的法律地位等以法律形式予以確定迫在眉睫。

“醫(yī)改，要改革什么？改了以后效果怎么樣？為什么要去談衛(wèi)生立法？從一個試點醫(yī)院的角度去看衛(wèi)生立法到底有多大的必要性？”作為北京醫(yī)改先行者的首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院理事長劉建一口氣拋出以上問題，在他看來，醫(yī)改走到今天，人們對醫(yī)療改革的頂層設(shè)計有過不少議論，但他認(rèn)為，最高的頂層設(shè)計應(yīng)該還是立法，通過衛(wèi)生立法可以解決本輪醫(yī)改當(dāng)中仍然存在的很多問題。

劉建表示，我國衛(wèi)生立法的歷程可以分為三個階段。第一階段是以恢復(fù)重建衛(wèi)生法框架為主。行政法規(guī)較少，具有開創(chuàng)性意義，為后來的衛(wèi)生立法提供了寶貴的經(jīng)驗和基礎(chǔ)。第二階段以充實衛(wèi)生法醫(yī)療內(nèi)容為主。強化對醫(yī)療秩序的維護，注意調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，注重對醫(yī)療行為的約束，這體現(xiàn)了對患者權(quán)利的保護。第三階段是以完善衛(wèi)生立法體系為主，創(chuàng)新法律制度，包括體制機制層面上的問題。

而衛(wèi)生立法的必要性則主要體現(xiàn)在，可以規(guī)范衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，促進衛(wèi)生體制改革，同時推進醫(yī)療衛(wèi)生的良性發(fā)展，以及保障公民的社會福利水平，并調(diào)整衛(wèi)生領(lǐng)域的社會關(guān)系等。劉建建議衛(wèi)生立法可以從以下八個方面進行設(shè)計。

完善公立醫(yī)院補償機制

首先應(yīng)該明確責(zé)任。給我們這次新醫(yī)改出的課題是要解決“看病難、看病貴”，但是“看病難”和“看病貴”是分程度的，我們不可能在很短的時間內(nèi)將“看病難”和“看病貴”百分之百解決。但是要解決到什么程度，則與政府的投入有直接關(guān)系。各級政府對于公立醫(yī)院改革所做的補償能力是有限的，政府對公立醫(yī)院的補償依賴于我國經(jīng)濟發(fā)展的速度和程度。現(xiàn)在我們公立醫(yī)院的數(shù)量在整個醫(yī)療服務(wù)市場上占絕對優(yōu)勢，對于公立醫(yī)院的補償機制負擔(dān)，有相當(dāng)一部分政府是沒有辦法承受的，所以要明確政府的職責(zé)。那么需要考慮的是，現(xiàn)在公立醫(yī)院的數(shù)量是不是太多？是不是有一部分的公立醫(yī)院要放給市場，用社會責(zé)任來辦醫(yī)院，以解決公立醫(yī)院對于市場的負擔(dān)？明確責(zé)任需要大家共同制定一個契約。同時，政府對公立醫(yī)院的補償機制要有增長比例，按照經(jīng)濟的發(fā)展作出調(diào)整，這可以類似于《教育法》作出相關(guān)規(guī)定。

資源用在刀刃上

從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度看，實際上一個人一生花費的醫(yī)療費用到其生命的最末端會出現(xiàn)高峰。但在這一高峰的經(jīng)濟花費對挽救生命和改善質(zhì)量并沒有很大作用，即投入產(chǎn)出不成正比。所以，類似于這樣的倫理問題，由于醫(yī)療資源有限，應(yīng)把醫(yī)療資源用在最有效的刀刃上。這既是一個倫理問題，也是一個法律問題。因此，在衛(wèi)生立法上，要給醫(yī)療機構(gòu)能讓大家盡可能平等享受到有限的醫(yī)療資源提供法律保障，用立法來解決倫理與現(xiàn)實之間的矛盾，讓人人具有享受醫(yī)療保障的權(quán)利。

確定各層醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)

目前“看病難”和“看病貴”在很大程度上是因為就醫(yī)無序造成的?；颊呖床〗?jīng)常扎堆到三甲醫(yī)院，造成三級醫(yī)院面臨醫(yī)療資源的破壞性的過度使用。一家三級醫(yī)院要面臨眾多患者，往往不堪重負。所以，要明確各級醫(yī)療機構(gòu)的職責(zé)，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，以解決醫(yī)療資源緊缺與浪費的現(xiàn)象。因此，未來的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該是各司其責(zé)，互相分工，為人民群眾就醫(yī)提供方便。但現(xiàn)在卻受到了很大的限制。

比如，三級醫(yī)院向二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的通道不順暢，此外，二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院沒有積極性。所以必須要通過加強激勵機制建設(shè)和醫(yī)療職責(zé)的彼此分工，形成有序的就醫(yī)格局是非常有必要的。

汲取重大公共安全事件教訓(xùn)

2003年的非典事件，當(dāng)時，在統(tǒng)計在院人數(shù)方面費了很大的勁?？梢?，在公共安全事件的應(yīng)對上，一定要未雨綢繆，必須做好足夠的準(zhǔn)備，促使醫(yī)療機構(gòu)之間能真正實現(xiàn)信息互通共享?，F(xiàn)在來自各個系統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)，比如軍隊，武警、院校等各類醫(yī)院非常多，但各級各類的醫(yī)藥機構(gòu)彼此之間信息不能很好地銜接，醫(yī)療研究信息渠道也還不通暢。醫(yī)療機構(gòu)之間應(yīng)該有真正的資源分享，比如住院病例的分享，不能做信息孤島。

明確費用管理機構(gòu)職責(zé)

現(xiàn)在的費用管理過于強勢，醫(yī)、患、醫(yī)保三方中任何一方如果過于強勢都是一場災(zāi)難。目前，所有的談判機制是社保部門在一個強烈的政府背景下談判。從微觀上看市場環(huán)境，社保部門應(yīng)該是非盈利的。而且應(yīng)該讓醫(yī)療機構(gòu)有更多的選擇，社保部門不能只是一家。

同時，醫(yī)院將醫(yī)療服務(wù)賣給誰，應(yīng)該是有選擇的，這樣才可以產(chǎn)生談判機制。此外醫(yī)藥分開僅僅是打斷了多層利益鏈條各個環(huán)節(jié)中的一條，在整個鏈條中，還有流通、招標(biāo)的過程等也需要關(guān)注。如今去掉藥品加成，增加了醫(yī)事服務(wù)費的項目，對于醫(yī)療機構(gòu)來說是一種讓利。但這也表明，原有總的利益的體量是足夠大的，只是進行了利益的重新劃分。那么接下來，比如試劑、耗材都可以參考這個模式，在總體量不變的情況下進行利益的重新劃分。

明確基本醫(yī)療需求定義和外延

不僅有基本醫(yī)療，同時也要看到普通醫(yī)療。社會對于這部分的醫(yī)療需求是客觀存在的。作為醫(yī)療服務(wù)的提供方，我們既給基本提供服務(wù)，也要給普通提供服務(wù)。劉建表示，劃清基本的外延，把基本以外的醫(yī)療需求交給市場，因為醫(yī)療需求是多層次的。而現(xiàn)在的問題是，“基本”沒明確，“補充”沒放開，“商保”沒人做。現(xiàn)在不能僅在基本醫(yī)療需求領(lǐng)域里被局限化。

保障醫(yī)療機構(gòu)正常運行

特別是醫(yī)務(wù)人員安全、醫(yī)院安全的法律保障。目前醫(yī)患雙方存在一些不和諧現(xiàn)象，確實不能怪病人，不能怪媒體，也不能怪醫(yī)院，這是我們的體制機制出了問題。目前，當(dāng)醫(yī)生給患者提供很多醫(yī)療建議的時候，患者以一種懷疑的態(tài)度認(rèn)為醫(yī)生是不是在傷害自己的利益。在這種情況下醫(yī)患關(guān)系永遠也不會消除緊張。國家的補償機制在這方面是希望讓醫(yī)生徹底超脫，醫(yī)護人員如果只考慮如何為患者治病，而不是跟患者爭利，才有可能從根本上解決醫(yī)務(wù)人員的安全問題。

鼓勵社會資本辦醫(yī)

社會資本辦醫(yī)應(yīng)享有與公立醫(yī)院同等政策，而一部分公立醫(yī)院也可以交給社會資本去辦。這也能保障政府管理的醫(yī)院投入充足。

現(xiàn)在社會資本辦醫(yī)的積極性非常高，一些有實力的資本已經(jīng)逐漸進入健康產(chǎn)業(yè)，但同時對公立醫(yī)院也是一個嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。在此形勢下，公立醫(yī)院的工作效率、管理水平、人員的素質(zhì)要迅速與之適應(yīng)。十八屆三中全會要求，市場在配置資源上起決定作用，這一新態(tài)勢的出現(xiàn)，值得業(yè)內(nèi)更加深入地思考。