隨著我國(guó)醫(yī)改工作的不斷深入，與醫(yī)改有關(guān)的各方面協(xié)調(diào)發(fā)展的問題也隨之越來越凸顯。政府推動(dòng)醫(yī)改的最終目標(biāo)不應(yīng)該是一個(gè)單純的經(jīng)濟(jì)問題，更應(yīng)該是一個(gè)重要的民生問題。醫(yī)改的初始以解決“看病難、看病貴”，“以藥補(bǔ)醫(yī)”等問題為切入點(diǎn)，那么，醫(yī)改就必然離不開“醫(yī)”與“藥”管理的改革之路。

任何管理離不開人的因素。然而，當(dāng)前以“藥”為重要切入點(diǎn)之一的轟轟烈烈的醫(yī)改，卻極少提及臨床藥師在醫(yī)改中的作用。醫(yī)改當(dāng)真不需要藥師參與嗎？藥師當(dāng)真會(huì)成為此次醫(yī)改的職業(yè)犧牲品嗎？沒有藥師的參與，醫(yī)改的最終目標(biāo)能夠?qū)崿F(xiàn)嗎？帶著疑問，本報(bào)專訪了沈陽藥科大學(xué)吳春福教授，他以冷靜的思考細(xì)致梳理了發(fā)達(dá)國(guó)家歷經(jīng)的改革與發(fā)展之路，為我國(guó)的醫(yī)改提供了有益參考。

與醫(yī)生職責(zé)互補(bǔ)

臨床藥師分擔(dān)了醫(yī)生在用藥方面的部分工作，補(bǔ)充了醫(yī)生在藥物知識(shí)的欠缺，同時(shí)監(jiān)督醫(yī)生因主觀或客觀原因造成的藥物濫用。

《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)》：如果從國(guó)際和國(guó)內(nèi)角度來看藥學(xué)服務(wù)的概念與內(nèi)涵，藥學(xué)、臨床藥學(xué)人員之間存在怎樣的差別？什么樣的藥學(xué)服務(wù)人員可以被稱作臨床藥師？

吳春福：藥學(xué)工作者大致可分為5類：一是研究型，他們主要在研究機(jī)構(gòu)或大學(xué)工作，具有研究員、教授等職稱或身份；二是生產(chǎn)型，他們主要在生產(chǎn)企業(yè)工作，具有工程師系列的職稱與身份；三是營(yíng)銷型，他們主要是經(jīng)營(yíng)醫(yī)藥市場(chǎng)，承擔(dān)著銷售員的身份；四是管理型，他們?cè)谡蛑睂僬牟块T單位工作，身份是官員或技術(shù)官僚；五是服務(wù)型，他們主要在醫(yī)院和社會(huì)藥房工作，具有臨床藥師或執(zhí)業(yè)藥師的身份。服務(wù)型的藥學(xué)工作者，應(yīng)該構(gòu)成此次醫(yī)改中不可忽視的一支重要隊(duì)伍。

1989年，美國(guó)Hepler等提出了關(guān)于藥學(xué)服務(wù)的定義：“藥師以負(fù)責(zé)的態(tài)度提供藥物治療，以達(dá)到特定的治療結(jié)果，并因此改善病人的生活品質(zhì)。”藥學(xué)服務(wù)是以患者為中心的全方位服務(wù)。因此，藥學(xué)服務(wù)型人才包括醫(yī)院藥師和社會(huì)藥房藥師。醫(yī)院藥師包括在醫(yī)院藥房從事配藥、調(diào)劑等工作的藥師，以及在病房參與對(duì)患者治療工作的藥師，也就是我們所說的臨床藥師。

《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)》：此前，人們對(duì)臨床藥師在臨床治療團(tuán)隊(duì)中的地位問題存在分歧，直到《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》明確指出，“臨床藥師在臨床治療團(tuán)隊(duì)中相對(duì)獨(dú)立，與醫(yī)生、護(hù)士是伙伴關(guān)系”。您能否具體描述下，臨床藥師在臨床中扮演何種角色？

吳春福：根據(jù)發(fā)達(dá)國(guó)家臨床藥師的職責(zé)，我們可以知道，臨床藥師在臨床一線直接參與對(duì)患者的治療，他們具有了解分析患者用藥史，指導(dǎo)患者用藥方式、方法，審定醫(yī)生處方的配伍合理性與價(jià)格合理性等責(zé)任與權(quán)力。也就是說，臨床藥師分擔(dān)了醫(yī)生在用藥方面的部分工作，補(bǔ)充了醫(yī)生在藥物知識(shí)方面的欠缺，同時(shí)監(jiān)督醫(yī)生因主觀或客觀原因造成的藥物濫用。

《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)》：然而，藥師在人們的印象中，似乎只是從事著簡(jiǎn)單的藥品采購、倉儲(chǔ)管理等工作，很少有機(jī)會(huì)真正從事臨床藥學(xué)研究和服務(wù)。而目前，包括藥品安全在內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和醫(yī)療安全，是新醫(yī)改下醫(yī)院管理者和患者最關(guān)注的內(nèi)容。在這方面，臨床藥師的作用如何體現(xiàn)？

吳春福：僅以美國(guó)的例子就可以說明臨床藥師的重要性。美國(guó)曾對(duì)藥源性疾病的發(fā)生和造成死亡進(jìn)行的調(diào)查表明，每年因藥源性疾病而入院治療的達(dá)880萬人次，死亡19萬人，消耗資金760億美元。藥師參與臨床，開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作后，因藥源性疾病而入院治療人次減至350萬，死亡人數(shù)減至7.9萬，費(fèi)用降低至309億美元。可見，藥學(xué)工作者在臨床合理用藥過程中所扮演角色的重要性是顯而易見的。世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為全球有1/3的患者死于不合理用藥，中國(guó)不合理用藥問題更加嚴(yán)重。據(jù)WHO的資料顯示，前幾年，中國(guó)住院患者的抗生素使用率高于80%，其中廣譜抗生素和聯(lián)合使用占58%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30%的國(guó)際水平。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年有20萬人死于藥物不良反應(yīng)，其中約8萬人死于濫用抗生素，由此造成的肌體損傷及病菌耐藥性更是無法估量。

醫(yī)改的終極目標(biāo)應(yīng)該是既要把藥品價(jià)格控制在一個(gè)合理的水平上，又要使人們的用藥水平能夠達(dá)到安全有效的最佳狀態(tài)。由此可見，醫(yī)改的成功與完善離不開臨床藥師的參與。

20萬缺口亟待填補(bǔ)

按照中國(guó)影響藥師規(guī)模發(fā)展的速率指標(biāo)變化情況分析，我國(guó)藥師人數(shù)的發(fā)展速度應(yīng)處于較為快速的發(fā)展階段，但實(shí)際上，我國(guó)藥師人數(shù)發(fā)展速度卻處于第二發(fā)展階段，速度相對(duì)緩慢。

《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)》：正如您所分析的那樣，“醫(yī)藥分開”之后，藥事服務(wù)將由物流服務(wù)和藥品供應(yīng)為主逐步轉(zhuǎn)向提供專業(yè)臨床藥學(xué)服務(wù)為主。對(duì)于這種變化，我國(guó)是否具備了足夠數(shù)量的臨床藥師及相應(yīng)的藥學(xué)服務(wù)能力，來承擔(dān)起保障醫(yī)療安全和患者用藥安全的重任？

吳春福：目前，我國(guó)社會(huì)政治經(jīng)濟(jì)發(fā)展的整體水平凸顯藥師需求與培養(yǎng)的重要性與迫切性。黨的十六大以來提出了全面建設(shè)小康社會(huì)的目標(biāo)和一系列方針政策。然而，小康社會(huì)不是一個(gè)單純的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，而是政治、經(jīng)濟(jì)、文化和社會(huì)全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展的和諧社會(huì)。在這個(gè)發(fā)展過程中，必須克服經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中的“短腿”現(xiàn)象，尤其是要切實(shí)地解決民生問題。醫(yī)改的深入正是迎合這一社會(huì)發(fā)展需求而來的。

按照生產(chǎn)與生產(chǎn)力要素關(guān)系理論，勞動(dòng)力的再生產(chǎn)與生產(chǎn)資料再生產(chǎn)之間必須保持一定的數(shù)量和質(zhì)量關(guān)系，社會(huì)再生產(chǎn)才能夠進(jìn)行。勞動(dòng)力再生產(chǎn)與生產(chǎn)資料再生產(chǎn)的這種比例關(guān)系，客觀上要求藥學(xué)服務(wù)型人才的培養(yǎng)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的發(fā)展必須協(xié)調(diào)。社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的總體水平、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的發(fā)展速度與規(guī)模，決定著不同社會(huì)階段藥學(xué)服務(wù)型人才的培養(yǎng)規(guī)模，和對(duì)藥學(xué)服務(wù)型人才培養(yǎng)的數(shù)量和質(zhì)量不同的需求。為此，我們比較了國(guó)際上藥學(xué)服務(wù)事業(yè)發(fā)展先進(jìn)的美、日國(guó)家服務(wù)型藥學(xué)人才發(fā)展規(guī)模與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的關(guān)系，可以推算出我國(guó)達(dá)到小康社會(huì)目標(biāo)時(shí)（即2020年）所需要的服務(wù)型藥師的數(shù)量規(guī)模。而這是一個(gè)相當(dāng)大的缺口。

《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)》：之前，中國(guó)藥學(xué)會(huì)副理事長(zhǎng)李大魁教授談到我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展時(shí)，曾提出目前我國(guó)合理用藥的保障體系已經(jīng)成為影響公眾健康和醫(yī)改成效的“短板”，而中國(guó)醫(yī)院藥師的臨床藥學(xué)服務(wù)水平和隊(duì)伍建設(shè)落后于發(fā)達(dá)國(guó)家，如不能適應(yīng)醫(yī)改的需求，就可能成為中國(guó)醫(yī)療服務(wù)中“短板中的短板”。對(duì)此您怎么看？您能否結(jié)合國(guó)際藥學(xué)服務(wù)型人才發(fā)展趨勢(shì)，談?wù)勎覈?guó)正處于一個(gè)什么樣的階段？

吳春福：為了便于國(guó)際比較，我們采用每10萬人中藥師的數(shù)量來衡量藥師人力資源規(guī)模；用人均GDP來衡量經(jīng)濟(jì)規(guī)模；用人均衛(wèi)生費(fèi)用、人均公共醫(yī)療費(fèi)、人均個(gè)體支付費(fèi)用、人均患者支付費(fèi)用、人均醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用來衡量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的發(fā)展情況。

根據(jù)對(duì)美、日兩個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家藥師規(guī)模與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展關(guān)系的實(shí)證研究，我們發(fā)現(xiàn)，藥師人力資源規(guī)模擴(kuò)大與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的發(fā)展有密切的正相關(guān)性，并且呈現(xiàn)出一定的規(guī)律性?？傮w來說，藥師人力資源規(guī)模與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的發(fā)展呈一致性的趨勢(shì)。

由于各國(guó)醫(yī)療制度的不同，從經(jīng)濟(jì)發(fā)展的角度計(jì)算，影響藥師數(shù)量規(guī)模的主要指標(biāo)還略有不同。例如，影響日本藥師規(guī)模發(fā)展的主要指標(biāo)為：人均GDP、人均衛(wèi)生總費(fèi)用、人均個(gè)體支付費(fèi)用和人均患者支付費(fèi)用。而在美國(guó)，影響藥師數(shù)量規(guī)模的主要指標(biāo)主要是人均GDP、人均衛(wèi)生總費(fèi)用、人均公共醫(yī)療費(fèi)和人均保險(xiǎn)費(fèi)用。影響中國(guó)藥師人力資源規(guī)模發(fā)展的主要因素為人均GDP、人均衛(wèi)生總費(fèi)用、人均個(gè)體支付費(fèi)用。

對(duì)三個(gè)國(guó)家藥師人力資源規(guī)模發(fā)展速度進(jìn)行聚類分析發(fā)現(xiàn)，美國(guó)與日本的各自發(fā)展速率指標(biāo)變化主要處于相對(duì)平穩(wěn)的第一和第二發(fā)展階段，中國(guó)的發(fā)展數(shù)率指標(biāo)變化主要是處于高速發(fā)展的第三階段，這與我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展是分不開的。然而，結(jié)合藥師人數(shù)發(fā)展速度來看，美國(guó)、日本處于同一

階段，美國(guó)一直處于穩(wěn)定的高速發(fā)展期，日本處于快速調(diào)整期，而中國(guó)則處于相對(duì)緩慢的第二發(fā)展階段。這說明中國(guó)影響藥師規(guī)模發(fā)展的速率指標(biāo)變化情況與藥師的發(fā)展速度是不相吻合的。

按照中國(guó)影響藥師規(guī)模發(fā)展的速率指標(biāo)變化情況分析，我國(guó)藥師人數(shù)的發(fā)展速度應(yīng)處于較為快速的發(fā)展階段才對(duì)，以滿足我國(guó)現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的需求，但是我國(guó)藥師人數(shù)發(fā)展速度卻處于第二發(fā)展階段，速度相對(duì)緩慢。從而看出，我國(guó)藥師規(guī)模發(fā)展與社會(huì)發(fā)展實(shí)際狀況之間存在著顯著矛盾，也為我們一直在強(qiáng)調(diào)的我國(guó)藥學(xué)服務(wù)型人才培養(yǎng)的緊迫性提供了有利的證據(jù)。

《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)》：結(jié)合上述國(guó)際臨床藥師的發(fā)展規(guī)律來看，如果我國(guó)要實(shí)現(xiàn)醫(yī)改與小康社會(huì)的發(fā)展目標(biāo)相一致，究竟需要包括臨床藥師在內(nèi)的多少服務(wù)型藥學(xué)人才？具體又該如何測(cè)算呢？

吳春福：根據(jù)上述的系列定量研究，我們得出，美國(guó)藥師人力資源規(guī)模自然發(fā)展預(yù)測(cè)模型：Y=2.127X1-0.397X2+0.978X3+35.390，其中：X1=100×人均國(guó)民醫(yī)療費(fèi)用/人均 GDP；X2=100×人均公共醫(yī)療費(fèi)用/人均國(guó)民醫(yī)療費(fèi)用；X3=100×人均醫(yī)療保險(xiǎn)支付/人均公共醫(yī)療費(fèi)用；Y=藥劑師數(shù)量。預(yù)測(cè)得知，美國(guó)2016年每10萬人口中藥師人數(shù)應(yīng)為86.82人，到2020年應(yīng)為89.81人。由美國(guó)官方網(wǎng)站預(yù)測(cè)2016年美國(guó)每10萬人口藥師人數(shù)約為88.47人。這與我們測(cè)算的數(shù)值相近程度為98.14%。

日本藥師人力資源規(guī)模自然發(fā)展預(yù)測(cè)模型為：Y=2.625X1-2.926X2+0.647X3+1.881，其中：X1=100×人均國(guó)民醫(yī)療費(fèi)用/人均 GDP；X2=100×人均公共醫(yī)療費(fèi)用/人均國(guó)民醫(yī)療費(fèi)用；X3=100×人均醫(yī)療保險(xiǎn)支付/人均公共醫(yī)療費(fèi)用；Y=藥劑師數(shù)量。預(yù)測(cè)得知，到2020年日本每10萬人口中藥劑師人數(shù)應(yīng)為264.73人。

中國(guó)藥師人力資源規(guī)模自然發(fā)展預(yù)測(cè)模型為：Y=3.352X1+0.210X2-0.254X3+22.942，其中：X1=log（人均GDP）；X2=人均國(guó)民醫(yī)療費(fèi)用；X3=人均個(gè)體支付；Y=藥劑師數(shù)量。

由于中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)進(jìn)入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)模式較晚，醫(yī)療體制改革滯后，所以自然發(fā)展的預(yù)測(cè)模型不能很好地吻合變革預(yù)測(cè)，經(jīng)過考慮時(shí)序發(fā)展因素后進(jìn)一步優(yōu)化方程，得出我國(guó)藥師人力資源規(guī)模發(fā)展的數(shù)學(xué)模型：Y=k1Y1+k2Y2+k3Y3+C。根據(jù)此優(yōu)化模型得出：在2020年，中國(guó)每10萬人口中的藥師人數(shù)應(yīng)約為67.22人。

根據(jù)《國(guó)家人口發(fā)展戰(zhàn)略研究·人口發(fā)展預(yù)測(cè)》課題，中國(guó)的人口數(shù)預(yù)計(jì)在2020年約為14.5億人。前面對(duì)2020年中國(guó)藥師人數(shù)的需求預(yù)測(cè)為67.22人/10萬人，這樣可計(jì)算出2020年共需藥師總?cè)藬?shù)約為974，690人。

目前在我國(guó)所有從事服務(wù)型藥學(xué)工作的人員約40萬，其中僅有不足15%為本科畢業(yè)。依據(jù)上述對(duì)2020年藥師需求總數(shù)預(yù)測(cè)的結(jié)果和我們國(guó)家目前的藥學(xué)人才培養(yǎng)規(guī)?？?，本科藥學(xué)及相關(guān)專業(yè)年招生總數(shù)在3萬多人。如果所有的院校，所有的藥學(xué)相關(guān)專業(yè)均改為藥師型人才培養(yǎng)，到2020年我國(guó)服務(wù)型藥學(xué)人才還有20萬人的缺口。綜合上述數(shù)據(jù)，經(jīng)計(jì)算，我國(guó)藥學(xué)畢業(yè)生人數(shù)每年平均增長(zhǎng)率需約為22.5%，招生人數(shù)每年平均增長(zhǎng)率需約為26.91%，才能達(dá)到上述人員規(guī)模。

專業(yè)價(jià)值不容忽視

盡管在新一輪醫(yī)改中我國(guó)臨床藥師的地位與角色還未得到公正的對(duì)待，但一個(gè)正確與完善的醫(yī)改必須也必然會(huì)重視服務(wù)型藥學(xué)事業(yè)，包括臨床藥學(xué)事業(yè)。

《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)》：新醫(yī)改賦予了臨床藥師新的職責(zé)與艱巨的任務(wù)，藥師們也十分關(guān)注改革的各項(xiàng)舉措。站在醫(yī)改的十字路口，結(jié)合您對(duì)藥學(xué)現(xiàn)狀所做的調(diào)查，您認(rèn)為，新醫(yī)改對(duì)臨床藥師的職業(yè)生涯將有怎樣的影響？您對(duì)與藥師職業(yè)發(fā)展的未來有怎樣的期許？

吳春福：盡管發(fā)達(dá)國(guó)家的事實(shí)已經(jīng)證明服務(wù)型藥學(xué)人才在社會(huì)發(fā)展中的重要性，也證明臨床藥師在醫(yī)院協(xié)調(diào)發(fā)展，尤其是提高患者治療水平中的重要作用，但是，在我國(guó)服務(wù)型藥學(xué)人才發(fā)展，尤其是臨床藥師，還存在著諸多先天和后天的不足。首要一點(diǎn)，是我國(guó)至今還沒有一部《藥師法》。這與一個(gè)快速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)大國(guó)和注重民生的治國(guó)政策極不相稱。沒有《藥師法》，藥師執(zhí)業(yè)的法律地位就得不到保證，重醫(yī)輕藥的傳統(tǒng)社會(huì)理念就會(huì)持續(xù)，人們用藥的科學(xué)合理就無法得到保障。

其二，醫(yī)改中對(duì)藥師的作用一再地忽視。縱觀沸沸揚(yáng)揚(yáng)的醫(yī)改，給人們總的印象是如何在降低藥品價(jià)格的同時(shí)還要保證醫(yī)院的收入。一個(gè)關(guān)鍵的“藥事服務(wù)費(fèi)”硬是被考慮醫(yī)生作用和社會(huì)的影響而改成了“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”，美其名曰，“藥事”也包括在內(nèi)了。

其三，公眾對(duì)藥師的社會(huì)角色認(rèn)識(shí)還需進(jìn)一步提高。在美國(guó)，藥師的社會(huì)地位排在職業(yè)前幾位次。但是，由于我國(guó)歷來重醫(yī)輕藥的社會(huì)與管理理念，使藥師的社會(huì)地位難以很快得到認(rèn)可。這與上述法律缺失和政策不足有重要關(guān)系，當(dāng)然也與服務(wù)型藥師作為獨(dú)立職業(yè)在我國(guó)起步較晚有關(guān)。

盡管在新一輪醫(yī)改中我國(guó)臨床藥師的地位與角色還未得到公正的對(duì)待，經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展必然會(huì)影響到行業(yè)的發(fā)展，規(guī)律不可抗拒。一個(gè)正確與完善的醫(yī)改，一個(gè)以改善民生為目標(biāo)的醫(yī)改必須也必然會(huì)重視服務(wù)型藥學(xué)事業(yè)，包括臨床藥學(xué)事業(yè)，與醫(yī)改的發(fā)展協(xié)調(diào)。我相信，臨床藥師將大有作為。