中美新醫(yī)改的異同:革命談何容易
核心提示:中國新醫(yī)改正在緊鑼密鼓地推行,而美國的新醫(yī)改尚處在“征求意見”的階段。中美兩國政治體制和公共政策決策機(jī)制不同,因此其“征求意見”的特色也有所不同。
顧昕,北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授。美國哈佛大學(xué)與加州大學(xué)伯克萊分校博士后。2007年,顧昕擔(dān)任國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革北京師范大學(xué)方案報(bào)告的主筆?,F(xiàn)擔(dān)任國務(wù)院城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作評(píng)估專家,北京市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革政策咨詢專家。
中國新醫(yī)改正在緊鑼密鼓地推行,而美國的新醫(yī)改尚處在“征求意見”的階段。中美兩國政治體制和公共政策決策機(jī)制不同,因此其“征求意見”的特色也有所不同。在中國,公共政策的主要制定者是行政部門,“征求意見”頗為集中化且講究不爭論,各類研究機(jī)構(gòu)(智庫)和有關(guān)協(xié)會(huì)撰寫“萬言書”,均以內(nèi)部報(bào)告的方式遞交有關(guān)政府部門。在政策定案之后,有關(guān)建議書也鮮有公開發(fā)表,只是有些媒體披露一鱗半爪。
美國公共政策的“征求意見”過程不僅分散,而且充斥著激烈的爭論。美國總統(tǒng)看起來權(quán)力很大,但對(duì)公共政策,大多只能提出“征求意見稿”。定稿者是國會(huì);當(dāng)然,總統(tǒng)如果不滿意國會(huì)的定稿,可以動(dòng)用否決權(quán)。對(duì)有關(guān)公共政策的議案,國會(huì)議員首先要公開爭論一番。民間智庫、利益相關(guān)者的協(xié)會(huì)、學(xué)者們也會(huì)利用各種場合,大張旗鼓地辯論。國會(huì)有時(shí)也會(huì)邀請(qǐng)各方人士,舉行公開聽證會(huì)。
這兩種“征求意見”的體制孰優(yōu)孰劣,不是本文的話題。有意思的是,由于美國醫(yī)改的政策辯論熱鬧非凡,于是吸引了全球的目光,不少中國人自然也對(duì)此興味盎然。有些中國人乃是純粹對(duì)美國感興趣,但多數(shù)中國人還是想從美國的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中汲取一些可供中國借鑒的東西。
雖說美國與中國的可比性不高,但是同搞醫(yī)改,畢竟有不少事情是相通的。有關(guān)美國醫(yī)改的報(bào)道和評(píng)論,常常是把不少美國話直譯成中文,讓不少讀者云里霧里。本文試圖用中國新醫(yī)改的語言,解讀一番美國的新醫(yī)改。所謂“新醫(yī)改”,就是“新一輪醫(yī)療體制改革”的簡稱。美國這次也是“新醫(yī)改”,乃是因?yàn)榭肆诸D在首任總統(tǒng)期間由希拉里主持曾經(jīng)搞過一次醫(yī)改,可那一次絕不是“基本不成功”,而是完全不成功,希拉里為此郁悶了好幾年。
中美新醫(yī)改都因看病貴
美國為什么要搞新醫(yī)改呢?其中的緣由同中國有幾分相似,但也有不同。中國是“看病貴”、“看病難”,美國主要是“看病貴”,看病并不難。中國人看病貴的主要原因,或者說老百姓不滿的主要原因,是所謂的“供方誘導(dǎo)的過度消費(fèi)”,即醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍多開藥、開貴藥、多檢查。這種情形在美國即使有,也的確是少數(shù)。美國人看病貴,主要原因如下:
1.美國醫(yī)生的收入,那是相當(dāng)?shù)母?。(順便說一下,這就是美國看病不難的根基所在。醫(yī)生們掙大錢,年輕人才愿意學(xué)醫(yī),老百姓看病才不難。中國有不少老百姓抱怨看病難,但同時(shí)希望醫(yī)生“奉獻(xiàn)”。)
2.美國的創(chuàng)新多,新藥、新技術(shù)層出不窮,新的東西自然就貴。
3.美國醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)比較高,不僅亂哄哄的醫(yī)院很罕見,而且病人哪怕是在鄉(xiāng)村診所看病,如果病情危急需要緊急轉(zhuǎn)院,就會(huì)有直升飛機(jī)降臨。美國政府倒是很聽毛主席的話,“到農(nóng)村去,到邊疆去,到祖國最需要的地方去。”在不少人氣不旺地區(qū)開設(shè)了公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,并且以相對(duì)高薪聘請(qǐng)醫(yī)生們?nèi)ツ抢锓?wù)。
4.美國不流行多吃藥,但流行多檢查,主要原因是為了防范患者訴訟,這就是所謂“防范性診療”。道理很簡單,萬一檢查不足,一旦誤診、錯(cuò)診,打起官司來,醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)財(cái)名兩失。
美國醫(yī)保費(fèi)大漲
帶給企業(yè)沉重負(fù)擔(dān)
美國看病治病這么貴,沒有醫(yī)療保險(xiǎn)是萬萬不能的。醫(yī)療費(fèi)用越來越貴,醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)自然就會(huì)水漲船高。在過去的八年內(nèi),美國醫(yī)療保險(xiǎn)參保費(fèi)可謂“一飛沖天”,居然翻了一番,是工資增長幅度的3.7倍,而且各種各樣的醫(yī)療保險(xiǎn)還增加了參保者的自付部分,例如提高自付比、增設(shè)起付線、設(shè)立封頂線等等。參保者的負(fù)擔(dān)自然加重了。
美國醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)大漲,還給企業(yè)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。通用汽車鬧到了“破產(chǎn)保護(hù)”的地步,其員工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)太高,也是其中的一個(gè)小因素。醫(yī)保影響到了美國企業(yè)的競爭力,這可是一個(gè)大問題。要明白這一點(diǎn),必須說一說美國的醫(yī)療保障體系。
美國是唯一一個(gè)以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主建立醫(yī)療保障體系的發(fā)達(dá)國家,美國政府只為老人、窮人、老兵和部分兒童建立了公立醫(yī)療保險(xiǎn)。大約30%的美國人是公立醫(yī)療保險(xiǎn)的受益者;其余的美國人,只能參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。從全世界來看,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在美國最為發(fā)達(dá)。順便說一下,這也是美國醫(yī)療費(fèi)用較高的另一個(gè)原因,醫(yī)保費(fèi)的一部分要變成商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的利潤和分紅。
一般來說,美國的“工作人群”大都參加雇主以團(tuán)購方式選定的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),而雇主一般為雇員參保提供一些補(bǔ)貼,政府則為補(bǔ)貼提供一定的稅務(wù)優(yōu)惠。然而,醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)的“一飛沖天”,連通用公司都吃不消了,自然會(huì)給大批中小企業(yè)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。
由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)成為醫(yī)療保障體系的主干,美國沒有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保,這在發(fā)達(dá)國家是絕無僅有的。美國有大約4500萬人沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn),大約占美國總?cè)丝诘?5%-20%。這批沒有醫(yī)保的人自然不包括老人,也不包括窮人(即美國的“低保對(duì)象”),甚至也不是失業(yè)者。大多數(shù)無醫(yī)保者來自“工作家庭”,即至少有一位家庭成員有工作,但這些工作者的雇主無力團(tuán)購醫(yī)療保險(xiǎn)了,而他們自己也無力或者不愿意從市場上直接購買醫(yī)療保險(xiǎn)。
其實(shí),每次美國總統(tǒng)競選,醫(yī)改(常被翻譯為“健保改革”)都是主要話題之一。這一次,奧巴馬和拜登在競選時(shí)就給出了一份新醫(yī)改方案的征求意見稿,洋洋灑灑萬言字,其內(nèi)容可以概括為一點(diǎn):解決“看病貴”,但又不能降低現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。
要想降低醫(yī)療服務(wù)的成本,奧巴馬提出的方法包括:(1)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生信息技術(shù)的投入;(2)改善預(yù)防和慢性病管理;(3)推進(jìn)預(yù)防與公共衛(wèi)生。這些都是在世界各國通用的措施;在美國,有些容易,有些艱難。投資于IT,這是美國的強(qiáng)項(xiàng),自不待言;但加強(qiáng)預(yù)防、提高健康水平,需要美國人改善飲食結(jié)構(gòu),相當(dāng)于讓老美多吃豆腐、少吃薯?xiàng)l,這可比登月還要難。
除此之外,奧巴馬新醫(yī)改的最重要內(nèi)容,就是推進(jìn)全民醫(yī)保。其實(shí),這也是歷次美國醫(yī)改的核心內(nèi)容。推進(jìn)全民醫(yī)保,本身就具有重要意義,而且在當(dāng)前的形勢下,還具有立竿見影的工具性意義,即緩解“看病貴”。這一點(diǎn)同中國的情形有些相似。要知道,沒有任何醫(yī)保的美國人既不是老人也不是窮人,因此生病的概率偏低;如果把他們納入醫(yī)保,醫(yī)保費(fèi)豈不是有望降下來?
然而,奧巴馬方案中最具有爭議性的內(nèi)容,就在于如何推進(jìn)全民醫(yī)保。這一點(diǎn)很多中國人會(huì)感到不解。要推進(jìn)全民醫(yī)保,政府主導(dǎo)不就行了?中國新醫(yī)改力圖建立的基本醫(yī)療保障體系,就是以三個(gè)公立醫(yī)療保險(xiǎn)為支柱。世界上其他的發(fā)達(dá)國家,要么建立全民公費(fèi)醫(yī)療體系,要么建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系,通過公共部門直接為民眾提供醫(yī)療保障。
美國民眾
不歡迎“政府主導(dǎo)”
可是,美國民眾有些怪異,不僅同中國民眾有所不同,而且同其他歐美民眾也不一樣,對(duì)于“政府主導(dǎo)”一向不歡迎。有些美國人還喜歡上綱上線,把任何增加政府干預(yù)的措施罵為“社會(huì)主義”。歐洲有社會(huì)黨(愣翻譯成中文,應(yīng)該是“社會(huì)主義黨”),但“社會(huì)主義”這個(gè)字眼在美國卻是貶義詞,人們避之唯恐不及。
要想在美國推進(jìn)全民醫(yī)保,關(guān)鍵在于鼓勵(lì)一大批平價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的興起。醫(yī)保機(jī)構(gòu)要想平價(jià),非營利性至關(guān)重要。世界各國的公立醫(yī)療保險(xiǎn)都是非營利性的。美國自己也有這樣的公立醫(yī)療保險(xiǎn),但是相當(dāng)一部分美國人不希望看到醫(yī)療保險(xiǎn)為公共部門所主宰,如此一來,唯一的辦法就是想方設(shè)法發(fā)展非營利性的民營醫(yī)療保險(xiǎn)。其實(shí),美國民營非營利性醫(yī)保機(jī)構(gòu)已經(jīng)不少了,但發(fā)展空間還很大。
奧巴馬全民醫(yī)保方案有兩方面的內(nèi)容:其一是擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面,爭取讓每一個(gè)美國人有一份起碼的醫(yī)療保險(xiǎn);其二是降低醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi),至少使之不再增加,或者上漲幅度受到控制。具體措施如下:
1.為原本無力購買醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭提供稅務(wù)優(yōu)惠以鼓勵(lì)其參保;
2.新設(shè)“小企業(yè)健康稅務(wù)優(yōu)惠計(jì)劃”,推進(jìn)小企業(yè)為員工團(tuán)購醫(yī)療保險(xiǎn);
3.放松現(xiàn)有的公立窮人醫(yī)療保險(xiǎn)和州立兒童醫(yī)療保險(xiǎn)的加入資格標(biāo)準(zhǔn),擴(kuò)大其覆蓋面;
4.對(duì)兒童實(shí)施強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn),即所有家庭必須讓孩子至少參加一種醫(yī)療保險(xiǎn);
5.要求所有大企業(yè)必須為員工集體購買醫(yī)療保險(xiǎn),或者參加公立醫(yī)療保險(xiǎn);
6.新設(shè)“國民健康保險(xiǎn)交易”項(xiàng)目,資助美國民眾和中小企業(yè)購買醫(yī)療保險(xiǎn)。
這一方案具有“漸進(jìn)主義”的特色。對(duì)于現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn),無論是公立的還是民營的,無論是商業(yè)性的還是非營利性的,基本上維持現(xiàn)狀,政府只是通過稅務(wù)優(yōu)惠以及制度微調(diào)來促使其降低費(fèi)用、改善服務(wù)、增加參保者。
奧巴馬全民醫(yī)保方案的真正創(chuàng)新點(diǎn)在于最后一條,即對(duì)于沒有任何醫(yī)保的人,新設(shè)了一個(gè)所謂“國民健康保險(xiǎn)交換”(NationalHealthInsuranceExchange)項(xiàng)目。說白了,這是一個(gè)平價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)資助計(jì)劃。無論是公立的還是民營的、營利性的還是非營利性的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),只要符合一定的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn),就可以成為該項(xiàng)目的定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。民眾參加這樣的醫(yī)療保險(xiǎn),可以獲得一定的稅務(wù)優(yōu)惠,醫(yī)保機(jī)構(gòu)也能獲得一定的補(bǔ)貼。
顯然,這一方案具有“政府主導(dǎo)”的意味。其一,政府以提供稅務(wù)優(yōu)惠的方式資助民眾參加醫(yī)療保險(xiǎn);其二,政府設(shè)定了不低的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn),相當(dāng)于監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn),其中規(guī)定醫(yī)保機(jī)構(gòu)必須接受任何人的投保申請(qǐng),也就是說,不得拒絕任何“病秧子”。這種改革思路,學(xué)術(shù)上的說法是“有管理的競爭”(managedcompetition),或者叫“有監(jiān)管的競爭”(regulatedcompetition)。這樣的改革思路,原本由一位斯坦福大學(xué)的教授在1977年就提出了,但在美國命運(yùn)多舛,反而在歐洲非常盛行。墻里開花墻外香的事情,老美也干。
當(dāng)初克林頓-希拉里的醫(yī)改,就是這一思路,只不過其中“政府主導(dǎo)”的意味更重,例如強(qiáng)制所有雇主為雇員團(tuán)購醫(yī)療保險(xiǎn)等等。奧巴馬新醫(yī)改方案征求意見稿,從競選到提交國會(huì)討論,數(shù)易其稿,其中“政府主導(dǎo)”的意味越來越淡化。從歷史比較和國際比較的角度來看,奧巴馬全民醫(yī)保計(jì)劃中“政府主導(dǎo)”的力度,那是相當(dāng)?shù)娜?。而且,聰明的奧巴馬一方面放出狠話,聲稱國會(huì)不通過一份醫(yī)改方案,自己就下臺(tái);另一方面又提議干脆讓國會(huì)提出一份新醫(yī)改方案。看來,這一次奧巴馬真是較上勁了。
在這一點(diǎn)上,美國的醫(yī)改與中國不同。既然全民醫(yī)保是好事,中國說干就干,政府在未來三年內(nèi)撥出8500億,其中三分之二用于“補(bǔ)需方”,主要用來補(bǔ)貼老百姓參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。但是,奧巴馬的全民醫(yī)保計(jì)劃卻遭遇重重阻力。為什么呢?
一般來說,以“政府主導(dǎo)”的方式推進(jìn)全民醫(yī)保,政府必須要有錢。鼓勵(lì)非營利性醫(yī)療保險(xiǎn)的興起,都需要政府投入,無論是以稅務(wù)優(yōu)惠的方式,還是用直接補(bǔ)貼的方式??墒?,奧巴馬上臺(tái)之時(shí)美國正遭金融海嘯肆虐,新政府必須減稅來刺激經(jīng)濟(jì)。要推進(jìn)全民醫(yī)保,政府必須增稅,而增稅的對(duì)象只能是富人。富人們大都有醫(yī)療保險(xiǎn),在金融危機(jī)下,他們的腰包正在縮水,讓他們?cè)俣嗵湾X為他人埋單參加醫(yī)療保險(xiǎn),這談何容易?共和黨代表富人的利益,因此反對(duì)奧巴馬的新醫(yī)改。但是,反對(duì)的理由不會(huì)如此直白,于是奧巴馬方案中的一些枝節(jié)性問題常常被拿來說事兒,有關(guān)的爭辯變得紛紛擾擾。
美國的商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)一般會(huì)反對(duì)公立醫(yī)療保險(xiǎn)和民營非營利性醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)張,因?yàn)檫@會(huì)極大地侵蝕其市場份額和盈利空間,而共和黨就是這一利益集團(tuán)的代言人。想當(dāng)年,讓克林頓醫(yī)改“完全不成功”的主力,正是商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)的游說團(tuán)體。
但是,奧巴馬時(shí)代與克林頓時(shí)代有所不同。這一次,奧巴馬和國會(huì)多數(shù)同屬民主黨,事情好商量一些。同時(shí),新醫(yī)改的反對(duì)力量陣營出現(xiàn)了裂痕。相當(dāng)一部分醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)生開始轉(zhuǎn)變立場,支持走向全民醫(yī)保,也支持降低醫(yī)藥費(fèi)用。美國的一些醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)巨頭,也軟化了其反對(duì)立場。畢竟,大家開始認(rèn)識(shí)到,如果不改革,最終大家都會(huì)遭殃。
按照奧巴馬的設(shè)想,美國國會(huì)山究竟能否弄出一份新醫(yī)改方案,到11月份應(yīng)該揭曉了。
改革就是一場革命。革命,談何容易。中國如此,美國也一樣。
責(zé)任編輯:露兒
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