2012醫(yī)改“滔滔聲浪”

這一年中，醫(yī)改進(jìn)入了“深水區(qū)”。全面的醫(yī)保覆蓋、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的加大投入、部分地區(qū)取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的試點(diǎn)、重大疑難疾病的醫(yī)保新策、基藥目錄的推行，一系列醫(yī)改政策的出臺(tái)，大有一種醫(yī)改新政開(kāi)疆拓土的豪邁。陳竺部長(zhǎng)慷慨賦詞，“積弊除，制度新，政先行”，于是“九州風(fēng)雷動(dòng)，醫(yī)改傳佳音”。

然而，與決策者“深淵何所懼，英雄敢渡津”的果敢相并行的，卻是這一年在網(wǎng)絡(luò)和媒體上的滔滔聲浪：

先是連發(fā)的砍殺醫(yī)生的事件，讓醫(yī)改蒙上了一層血腥的味道。伴隨而生的，所謂醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)與打破公立醫(yī)院壟斷的呼聲驟然風(fēng)起江湖；

繼而“以藥補(bǔ)醫(yī)”的破舊立新的試點(diǎn)佳音未落，某處衛(wèi)生主管部門(mén)主導(dǎo)，醫(yī)療企業(yè)向慈善基金“捐款”轉(zhuǎn)而補(bǔ)償醫(yī)院的做法，則再現(xiàn)了“以藥補(bǔ)醫(yī)”舊制中利益糾葛的困境；

各類地區(qū)的試點(diǎn)模式經(jīng)驗(yàn)，也在叫好與質(zhì)疑聲中顯出路線選擇的莫衷一是；某個(gè)曾經(jīng)果斷投身民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)與股東的糾紛，讓民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展模式暴露出了天生的缺陷；市場(chǎng)有紅利，但投資需謹(jǐn)慎，民營(yíng)與公立的話題并非是一個(gè)誰(shuí)進(jìn)誰(shuí)退的問(wèn)題，發(fā)展的問(wèn)題并沒(méi)有因?yàn)樗鶎贆?quán)的差異而表現(xiàn)出利好與利空，“各有一本難念的經(jīng)”才是鐵一樣的現(xiàn)實(shí)；

港大和深圳政府的合作，似乎給很多人看到了希望，但那些不吝言辭的贊譽(yù)與港大本身的謹(jǐn)小慎微形成了對(duì)比；臺(tái)灣健保模式從臺(tái)灣專家的口中曝出的困境，給崇拜者兜頭潑了點(diǎn)冷水；奧運(yùn)會(huì)上英國(guó)政府賣(mài)弄的NHS體系，刺激了市場(chǎng)派和政府主導(dǎo)派的激烈交火；奧巴馬大選折射的美國(guó)醫(yī)改，也讓以美式體制說(shuō)事的聲音小了許多；“生活在別處”的夢(mèng)想看來(lái)終究要回到“中國(guó)特色”的老話。

上下僵持困局待解

總的來(lái)說(shuō)，這一年對(duì)于醫(yī)改執(zhí)行者、醫(yī)改參與者以及呼喊醫(yī)改者來(lái)說(shuō)，都經(jīng)歷了太多的不平靜。但正如12月22日的陽(yáng)光終究照入了現(xiàn)實(shí)一樣，不平靜的2012年終究過(guò)去，檢討得失，我們?nèi)匀灰氐交久妗?/p>

筆者以為這一年，至少有三個(gè)基本面需要關(guān)注：

一是主體的進(jìn)一步覺(jué)醒。

醫(yī)改走過(guò)了30年，經(jīng)歷了兩次大調(diào)整，后者被稱為新醫(yī)改。兩次都由政府命題和發(fā)起。第一次是設(shè)法減少政府在醫(yī)療上的負(fù)擔(dān)，靠引入市場(chǎng)機(jī)制激發(fā)醫(yī)療服務(wù)活力去滿足社會(huì)需求，以給剛剛起步的中國(guó)經(jīng)濟(jì)減負(fù)；第二次，則是在于糾正過(guò)去由于政府投入不足，醫(yī)療市場(chǎng)失衡所帶來(lái)的負(fù)面影響。兩次大的調(diào)整中，值得關(guān)注的問(wèn)題很多，但常常被忽略的則是醫(yī)改主體覺(jué)醒的問(wèn)題。應(yīng)該說(shuō)，主體的覺(jué)醒是關(guān)系醫(yī)改推進(jìn)的根本問(wèn)題，也是頭等的大問(wèn)題。

第一個(gè)覺(jué)醒的是需方。當(dāng)?shù)谝淮喂M(fèi)醫(yī)療體系被逐步打破，農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)解體，需方就被迫著蘇醒過(guò)來(lái)。他們對(duì)于醫(yī)療體制的訴求，越來(lái)越大，越來(lái)越集中。新醫(yī)改所樹(shù)立的靶子——“看病難、看病貴”，其本質(zhì)就是需方主體需求得不到滿足而產(chǎn)生的。

另一個(gè)覺(jué)醒的是醫(yī)療服務(wù)的供方——醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)企業(yè)（如藥品和器械等），企業(yè)很早就走入了市場(chǎng)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覺(jué)醒則是在投入的減少中被逼著去向需方求生存和求發(fā)展而伴生的，這一過(guò)程毀譽(yù)參半。應(yīng)該注意的是，在政府把醫(yī)院推向市場(chǎng)的過(guò)程中，醫(yī)院作為主體也逐步脫離開(kāi)對(duì)政府的依賴。在醫(yī)院發(fā)展的過(guò)程中，伴隨著醫(yī)療服務(wù)水平的上升，醫(yī)療費(fèi)用的上升逐步超出了需方的承受能力，也使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)與需方的矛盾開(kāi)始凸顯。

而今年，則表現(xiàn)出了一個(gè)新的主體的覺(jué)醒，那就是醫(yī)生群體。作為醫(yī)療技術(shù)的載體和醫(yī)療服務(wù)提供的主體，醫(yī)生群體對(duì)自由執(zhí)業(yè)的呼聲，其實(shí)質(zhì)只是這一群體對(duì)實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值和謀求取得價(jià)值的正當(dāng)途徑的訴求。改革的核心就是供需雙方利益的均衡，正是雙方在利益上的均衡，才能使彼此都培育市場(chǎng)，彼此都取得發(fā)展。而均衡的失去，則必然帶來(lái)一損俱損，誰(shuí)也得不到好處的結(jié)局。比如，以藥補(bǔ)醫(yī)，表面上維持了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的低標(biāo)準(zhǔn)，只是兩個(gè)供方之間的利益均衡，但結(jié)局卻是患方利益的受損，并最終使供方利益同樣受損。而需方需求的低價(jià)格，則可能使供方犧牲質(zhì)量和效率，并最終損害需方的利益。

二是，醫(yī)改正由從上至下，而向上下僵持進(jìn)行轉(zhuǎn)變。

改革作為一種利益調(diào)整，正面臨著前所未有的困境，那就是新醫(yī)改盡管在思路和認(rèn)識(shí)上更為清晰（表現(xiàn)在既補(bǔ)需方也補(bǔ)供方的投入體系，強(qiáng)調(diào)規(guī)范運(yùn)行的監(jiān)控體系，推進(jìn)基藥目錄、藥品招標(biāo)、改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”的制度鋪設(shè)），但在執(zhí)行中，卻壁壘重重，舉步維艱。衛(wèi)生部在回顧新政出臺(tái)時(shí)明確表示，新醫(yī)改前所未有地進(jìn)行了更多的意見(jiàn)汲取和對(duì)基層改革經(jīng)驗(yàn)的吸收，但我們?nèi)钥煽吹剑母镎谙萑肷舷陆┏值臓顟B(tài)。坦率地說(shuō)，這是好事。

作為一個(gè)關(guān)系14億人口大國(guó)每一個(gè)人切身利益的改革，改變過(guò)去從上至下、大刀闊斧的模式，更多地聽(tīng)取每一個(gè)利益主體的訴求，在其中把握關(guān)鍵，確立步驟，這樣的決策機(jī)制正是醫(yī)改的未來(lái)方向。某一部分利益的優(yōu)先滿足，并進(jìn)而決定全局的粗放型改革方式，必須由一種更為精細(xì)的，關(guān)照各個(gè)利益群體并最終超越各個(gè)利益群體的變革方式所取代。“和實(shí)生物，同則不繼”，只有實(shí)現(xiàn)各個(gè)層次、各種利益群體的相互協(xié)作，互相支持，既尊重市場(chǎng)配置資源的天然動(dòng)力，又善于因勢(shì)利導(dǎo)、趨利避害地整體把控，才能轉(zhuǎn)化出醫(yī)改的新的生機(jī)。走出上下僵持的困局，就必須首先改變從上至下的思維定勢(shì)，而變成從下至上，擇善而從的改革模式。

三是，核心價(jià)值觀的指引勢(shì)在必行。

筆者的老師、我國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的領(lǐng)軍者之一葉煜榮教授對(duì)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)有一個(gè)準(zhǔn)確的表述，那就是所謂社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，就是要變“以物為本的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)”為“以人為本的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)”，就是在主導(dǎo)社會(huì)價(jià)值觀的驅(qū)動(dòng)下，追求社會(huì)利益，就會(huì)自然而然地得到回報(bào)的一種經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)。在物質(zhì)驅(qū)動(dòng)而使經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展的今天，2012年讓人們更多地理解到，跑得過(guò)快的身體等待靈魂的重要性。在血腥一次又一次上演在救死扶傷的醫(yī)學(xué)殿堂的時(shí)候，我們?cè)撡|(zhì)疑的不僅僅是信賴的剝離，人性的淪喪，而更應(yīng)當(dāng)質(zhì)疑的是整體核心價(jià)值觀的坍塌！走入基層，我們每天都可以感受到許許多多醫(yī)患之間的相互扶攜，可以感受到許許多多醫(yī)者對(duì)仁心仁術(shù)信仰般的堅(jiān)持，可這種精神只靠個(gè)體的修養(yǎng)不夠，還必須成為機(jī)制鋪設(shè)的基點(diǎn)和目標(biāo)，必須被推崇為一切制度的基礎(chǔ)和靈魂，必須成為社會(huì)財(cái)富流動(dòng)的方向，必須居于每一顆謀求開(kāi)口說(shuō)話和謀求利益權(quán)力的靈魂敬畏之中。

瑪雅人的歷法終結(jié)了，世界末日謠言破滅了，地球的南北極并未顛倒，太陽(yáng)也沒(méi)有用三天的休息來(lái)倒時(shí)差，寒來(lái)暑往，自然用不變的誠(chéng)信，包容著一切的揣測(cè)，而人類又有什么權(quán)利不能包容自身乃至世界，并為自己和世界謀一個(gè)當(dāng)下的寬容。

李安“少年派”中的選擇題，在醫(yī)改中同樣存在，現(xiàn)實(shí)的困境與美好的構(gòu)想，你如何選擇又如何統(tǒng)一？

醫(yī)改主體的覺(jué)醒，是關(guān)系醫(yī)改推進(jìn)的根本問(wèn)題，也是頭等的大問(wèn)題。“和實(shí)生物，同則不繼”，只有實(shí)現(xiàn)各個(gè)層次、各種利益群體的相互協(xié)作，互相支持，既尊重市場(chǎng)配置資源的天然動(dòng)力，又善于因勢(shì)利導(dǎo)、趨利避害地整體把控，才能轉(zhuǎn)化出醫(yī)改的新的生機(jī)