◆新聞背景

10月16日,省政府下發(fā)《關于開展新型農村合作醫(yī)療重大疾病醫(yī)療保險工作的意見(試行)》,決定于2013年1月1日啟動實施新農合大病保險,人均籌資15元,向商業(yè)保險機構購買大病保險,對國家確定的20類重大疾病醫(yī)療費用經新農合報銷后,個人負擔超過上年度全省農村居民人均純收入部分的合規(guī)醫(yī)療費用補償比例不低于50%,個人最高年補償限額20萬元(詳見本報10月18日報道)。 

意見公布后,引起社會廣泛關注。10月24日,省衛(wèi)生廳、發(fā)改委、財政廳、民政廳、保監(jiān)局等部門聯(lián)合發(fā)布《山東省新型農村合作醫(yī)療重大疾病醫(yī)療保險工作實施方案(試行)》,對參合居民患何種疾病能享受新農合大病保險補償,以及補償?shù)膶ο?、比例、流程等進行了詳細解讀。

須經定點醫(yī)療機構確診

據(jù)介紹,此次被納入大病保險補償范圍的20種重大疾病,是根據(jù)國家要求和我省重大疾病的發(fā)病率、住院率、醫(yī)療總費用、籌資及新農合政策范圍內保障水平等綜合因素確定的,具體病種有:

兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、血友病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、　結腸癌、直腸癌。

需要指出的是,重大疾病實行定點醫(yī)療機構確診制度,未經相應定點醫(yī)療機構確診的大病患者不納入新農合大病保險補償范圍。具體而言,血友病須在省級新農合定點醫(yī)療機構確診,兒童白血病、兒童先天性心臟病、耐多藥肺結核、慢性粒細胞白血病、重性精神疾病、艾滋病機會性感染須在市級及以上新農合定點醫(yī)療機構確診,其他13類疾病須在縣級及以上新農合定點醫(yī)療機構確診。確診后,醫(yī)療機構要為大病患者出具診斷證明。20類重大疾病并發(fā)其他疾病的,一并納入新農合大病保險補償。

8000元以上補償比例不低于50%

參合居民患大病發(fā)生的住院醫(yī)療費用或門診大病累計醫(yī)療費用,在新農合報銷后,大病保險對個人負擔費用中實際發(fā)生的、符合診療規(guī)范的、治療必需的、合理的醫(yī)療費用(合規(guī)醫(yī)療費用)再給予補償。門診大病補償僅限于終末期腎病透析和血友病治療。

對于參合居民普遍關心的補償比例問題,由于大病保險是購買的商業(yè)保險,實施方案只明確了2013年的比例。

2013年,20類重大疾病醫(yī)療費用經新農合報銷后,個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超出8000元的部分補償比例不低于50%,8000元以內(含8000元)的合規(guī)醫(yī)療費用給予一定比例補償,具體補償比例通過招標確定。2014年起,新農合大病保險補償比例由省衛(wèi)生行政部門與承辦保險服務的商業(yè)保險機構通過競爭性談判或公開招標確定。

獲得補償所需材料和流程

據(jù)介紹,患大病的參合居民在具備診療條件的定點醫(yī)療機構治療結束,辦理大病保險補償時,需要帶齊以下材料:身份證或戶口簿原件、參合證(卡)原件、醫(yī)藥費用明細清單、出院小結及診斷證明、新農合報銷憑證,以及其他需提供的證明材料。

材料齊全的,商業(yè)保險經辦機構要及時辦理補償；材料不全的,由商業(yè)保險經辦機構一次性告知所需材料,最大限度方便參合居民補償。

具體辦理時,如果是在即時結報定點醫(yī)療機構住院治療的,出院結算實行新農合報銷與新農合大病保險補償一站式即時結報；在不能實行即時結報的定點醫(yī)療機構住院治療的,先到統(tǒng)籌地區(qū)新農合經辦機構辦理新農合報銷,再到商業(yè)保險經辦機構辦理新農合大病保險補償。