日前,國務院印發(fā)了《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》,公立醫(yī)院改革被列為重要的改革內(nèi)容,破除“以藥補醫(yī)”機制和推進醫(yī)藥分開被視作關鍵環(huán)節(jié)。已經(jīng)運行十余年的公立醫(yī)院藥品集中采購該何去何從?我們認真研讀“十二五”醫(yī)改規(guī)劃后吃驚地發(fā)現(xiàn),規(guī)劃共有七條內(nèi)容,公立醫(yī)院藥品集中采購僅在第六條、談及價格時被提及,實施十余年、飽受爭議的公立醫(yī)院藥品集中采購真要“淡出”嗎?

實施藥品集中采購的政策目標主要是為降低醫(yī)藥費用的過快增長,緩解“看病貴”難題,而支付方式改革是目前國際公認控制醫(yī)藥費用相對理想的方法。支付方式改革的基本邏輯是保險機構在對具體醫(yī)療收費項目無法有效控制的前提下,對病種、人頭或醫(yī)藥總費用實行定額控制,并采用“總額封頂,結(jié)余自用”的激勵原則,鼓勵醫(yī)療機構主動節(jié)約成本。眾所周知,藥品集中采購是在按項目付費條件下運行的,是“按項目控費”思路的體現(xiàn),而支付方式改革可以理解為“按總額控費”。

許多人或許有過汽車保險理賠的經(jīng)歷,我們都理解財險公司是要控制修車成本的,也不難發(fā)現(xiàn)財險公司將“定損”作為控費的關鍵環(huán)節(jié),定損員往往要現(xiàn)場取證、拍大量照片,甚至還要做事故模擬,財險公司似乎不關心汽車修理廠的采購環(huán)節(jié),更沒有聽說對定點汽車修理廠實施配件集中采購。財險公司的控費與醫(yī)療的控費是有相似之處的,醫(yī)生的處方環(huán)節(jié)相當于定損,而過去10余年我們過分依仗藥品集中采購,而對處方環(huán)節(jié)的控制卻忽視了,相當于財險公司對定損環(huán)節(jié)失控,卻強制集中了汽車修理廠的采購環(huán)節(jié),這樣的控費措施顯然是不會理想的。我們欣慰地發(fā)現(xiàn)中央已經(jīng)將支付方式改革列為醫(yī)改的重點,按病種付費、按人頭付費和總額預付是直接或間接地對處方環(huán)節(jié)實施控制。應當可以確認,從控費角度看在支付方式改革后政府主導藥品集中采購不那么重要了,甚至可以不需要了。

也許有人認為政府既可以管好定損,又可以管好配件采購,持這種觀點的人或許忽視了任何管理都是有成本的,尤其是支付方式改革的管理成本還不低。一方面政府要成立專職的藥品采購辦,近年來有些省市的藥品采購辦人員還在不斷擴編。另一方面各地省政府還要建設和維護藥品采購信息平臺。而在一個省市,不同部門負責建設的與藥品流通相關的信息系統(tǒng)就三個。政府真的沒有必要花如此高的代價既管好定損又管好采購。

實施藥品集中采購的政策的另一目標是規(guī)范藥品流通秩序。確定這一政策目標的背景是藥品流通秩序比較混亂,回扣、賄賂等問題比較突出,我們分析發(fā)現(xiàn)造成這一現(xiàn)象的原因主要不是因為醫(yī)藥行業(yè)市場集中度低、主要不是因為公立醫(yī)院處于壟斷地位,日用百貨生產(chǎn)行業(yè)也同樣集中度不高,大型連鎖超市也同樣處于壟斷地位,但百貨業(yè)的問題并不比醫(yī)藥流通行業(yè)突出。造成醫(yī)藥流通行業(yè)秩序混亂的主要原因一是信息不對稱,醫(yī)生既是服務的提供者又是服務水平的決定者。二是醫(yī)院的治理尚不完善,醫(yī)院尚不是具備完全民事行為能力的法人。我們同樣欣慰地發(fā)現(xiàn),“十二五”醫(yī)改規(guī)劃主張推行的支付方式改革可以有效緩解信息不對稱問題,“十二五”醫(yī)改規(guī)劃業(yè)已將建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和醫(yī)院法人治理結(jié)構作為公立醫(yī)院改革的目標。

我們認為實行支付方式改革和建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是取消政府主導藥品集中采購的兩個必要條件,我們既不主張在上述條件具備時繼續(xù)沿用現(xiàn)行政府主導藥品集中采購,也反對在條件不具備時草率廢止藥品集中采購以及藥品順加作價政策,藥品集中采購和順加作價等政策盡管有許多弊端,但有其復雜的形成背景,在替代措施不成熟前貿(mào)然否定是危險的。我們對“十二五”期間公立醫(yī)院藥品采購政策的建議是:在支付方式改革和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度條件下,多數(shù)醫(yī)藥產(chǎn)品由醫(yī)院自主采購、在國家限價內(nèi)自由加成,鼓勵形成市場化的集中采購。國家只針對少量大宗藥品、市場份額較高藥品或?qū)M口依賴大藥品實施集中采購,甚至全球采購。