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2015年公立醫(yī)院破冰 藥品定價機制年底將出

2014-10-20 10:16 來源:每日經(jīng)濟(jì)新聞 點擊:

核心提示:十八屆三中全會提出“全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”,就公立醫(yī)院改革中涉及的縣級公立醫(yī)院、城市公立醫(yī)院這兩方面的改革,政府、社會和醫(yī)療機構(gòu)開始逐步達(dá)成共識。

十八屆三中全會提出“全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”,就公立醫(yī)院改革中涉及的縣級公立醫(yī)院、城市公立醫(yī)院這兩方面的改革,政府、社會和醫(yī)療機構(gòu)開始逐步達(dá)成共識。

作為醫(yī)改重要選項之一的公立醫(yī)院改革,下一步該如何求索?10月17日,記者參加了由北京市衛(wèi)計委副主任、北京市醫(yī)管局局長封國生倡導(dǎo),中國醫(yī)院協(xié)會主辦的首屆醫(yī)院管理機構(gòu)研討會,欲探訪公立醫(yī)院改革的路徑。

同時,從宏觀政策動向、一線城市、二三線城市的公立醫(yī)院改革典型案例入手,試圖多維度為全國范圍內(nèi)的公立

全國范圍內(nèi)的公立醫(yī)院即將迎來一次多維度的改革。

“336項任務(wù)中,公立醫(yī)院改革是其中一項重要任務(wù)。”國家衛(wèi)計委體制改革司司長梁萬年在首屆醫(yī)院管理機構(gòu)研討會上表示,公立醫(yī)院改革走到今天已進(jìn)入深水區(qū)。

據(jù)了解,公立醫(yī)院層面的改革分為兩個層面:縣級公立醫(yī)院和城市公立醫(yī)院改革。據(jù)梁萬年透露,2015年全國縣級公立醫(yī)院綜合改革要全面推開,“這是當(dāng)前的重中之重”。而城市公立醫(yī)院改革的相關(guān)報告,也將在試點城市政府自評且監(jiān)管部委現(xiàn)場評估之后向社會公布。

梁萬年還透露,2014年底,國家發(fā)改委將專門針對藥品定價機制形成文件。此后,國家衛(wèi)計委也將出臺關(guān)于公立醫(yī)院藥品集中招標(biāo)采購的文件。

城市縣級公立醫(yī)院改革縱深化

針對公立醫(yī)院的專項改革,決策層的操作思路日趨細(xì)化,且有針對性。

2012年,國辦在《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見》的基礎(chǔ)上,在全國范圍內(nèi)選取了311個縣進(jìn)行試點。2014年,國家衛(wèi)計委等六部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)縣級公立醫(yī)院改革的綜合意見》,開始明確要求縣級醫(yī)院實行綜合改革,系統(tǒng)化提出了一套改革策略、目標(biāo)、原則和要求。并又選擇了700個縣進(jìn)入第二批試點,最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,總的試點院所達(dá)1011個,覆蓋了全國5億以上的人口。

最近,國務(wù)院醫(yī)改辦將組織相關(guān)部門和專家對縣級公立醫(yī)院改革試點地區(qū)進(jìn)行督導(dǎo)和評估,探索和形成縣級公立醫(yī)院改革的基本路子,為明年改革打下基礎(chǔ)。

再從城市公立醫(yī)院改革的角度看,決策層曾從三大領(lǐng)域,九個方面提出了嚴(yán)格的要求。選取了17個城市作為第一批城市公立醫(yī)院改革試點,包括北京、上海等一線城市。

今年,國家衛(wèi)計委又組織專家,會同有關(guān)部門對17個試點城市進(jìn)行了全面評估,“也就是要求試點城市政府先自評,然后我們現(xiàn)場評估,最終形成評估報告?,F(xiàn)在這個評估報告還在修改階段,出來以后我們會向社會公布”。梁萬年說。

雖然評估的最終結(jié)果還未面世,但梁萬年透露,根據(jù)現(xiàn)在掌握的情況,“改革的機制體制和深層次的醫(yī)學(xué)矛盾充分暴露,但是又可以感覺到整個城市公立醫(yī)院改革迄今為止還沒有形成一套供大家可復(fù)制,可大范圍推廣的模式。改革的綜合性、系統(tǒng)性、協(xié)同性不夠”。

基于這一點,國家衛(wèi)計委在原來17個試點城市基礎(chǔ)上,又選了17個,34個試點城市涵蓋了全國所有省份。

記者獲悉,國家衛(wèi)計委目前正組織有關(guān)部門研究制定城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見,要對已經(jīng)確定下的34個城市和部分省份自我確定的試點城市進(jìn)行綜合改革,提出目標(biāo)以及相關(guān)的一些改革要求,力求試點城市結(jié)合實際,能在體制機制上破冰,且有所創(chuàng)新。

具體的指導(dǎo)意見,涉及的改革思路將重點強調(diào)“協(xié)調(diào)性的改革”,包括政府和市場的協(xié)同,公立醫(yī)院和社會辦醫(yī)的協(xié)同,大醫(yī)院和校醫(yī)院的協(xié)同,公共衛(wèi)生機構(gòu)和公立醫(yī)院以及醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同。醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療和就醫(yī)人群的有機協(xié)同,這是改革的總體考慮。

而從微觀上看,下一步的公立醫(yī)院改革,將從現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建設(shè)到補償機制,到醫(yī)保的激勵和約束,包括支撐保障,到人事、編制和薪酬制度的改革,到監(jiān)管體系,到藥品流通以及招標(biāo)采購等一系列內(nèi)容展開規(guī)劃。

年底出臺藥品定價機制文件

無論是城市公立醫(yī)院改革,還是縣級公立醫(yī)院綜合改革,繞不過去的一個核心環(huán)節(jié),在于“切斷藥品耗材和醫(yī)院,尤其是與醫(yī)務(wù)人員之間的任何經(jīng)濟(jì)利益”。

梁萬年透露,目前決策層“最核心的考慮”之一,就在于此。具體來看,關(guān)鍵一步在于 “真正把藥品耗材、虛高價格給降下來。多出來的回歸社會,回歸群眾,這是一項最重要的改革,我們稱之為關(guān)鍵環(huán)節(jié)。不從此下手,就很難激發(fā)醫(yī)療系統(tǒng)改革的動力、決心和信心”。

為此,多部委將聯(lián)手應(yīng)對,出臺一系列細(xì)化措施,比如2014年底國家發(fā)改委將專門針對藥品的定價機制形成文件。而國家衛(wèi)計委也將出臺關(guān)于公立醫(yī)院藥品集中招標(biāo)采購的文件。

具體的做法,首先是強化取消藥品加成政策,在此基礎(chǔ)上要進(jìn)一步開展藥品、耗材流通領(lǐng)域的改革,招采制度的改革,以及醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員用藥、用耗材行為規(guī)范的監(jiān)管,并在多個環(huán)節(jié)上綜合發(fā)力。

事實上,現(xiàn)有的各級公立醫(yī)院由于各種原因,其經(jīng)濟(jì)補償在過去的主要來源之一是藥品和耗材的一些加成。一旦把這塊取消以后,如何讓公立醫(yī)院正常運行,就要求在政府進(jìn)一步履行政府辦公職權(quán)以外,還要拿出一定經(jīng)費對醫(yī)院取消藥品加成進(jìn)行政策性補貼。

更為重要的是,各個地方應(yīng)盡快推行以價格為主的補償機制,扭轉(zhuǎn)現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)價格體系扭曲的狀態(tài),并對公立醫(yī)院由此產(chǎn)生的一些合理損失,包括藥品耗材流通領(lǐng)域改革所空出來的經(jīng)費空間進(jìn)行調(diào)整。

也就是說,在公立醫(yī)院總運行保障的前提下,確保公立醫(yī)院的收入不降低,患者負(fù)擔(dān)不增加。未來的方向是,要大力提高診療、護(hù)理、床日、手術(shù)等真實反映醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)情況的經(jīng)濟(jì)回報。最終,能形成一種合理的價格體系。

上述改革成功的重要標(biāo)志就是醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,即改變現(xiàn)在醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中藥品、耗材占比70%的狀況,而實現(xiàn)真正體現(xiàn)勞務(wù)技術(shù)的價格收入,能達(dá)到醫(yī)院收入的70%,這就是改革的目標(biāo)。

“但是這個錢從哪里來?”梁萬年說。

事實上,這個“錢”的問題,牽涉到多重改革路徑,包括財政不多拿錢,醫(yī)??沙惺?,老百姓負(fù)擔(dān)又不增加。目前考慮的改革路徑是,擠出藥品耗材流通領(lǐng)域的水分,同時,控制醫(yī)生不合理用藥行為,這兩塊將為部委未來的“調(diào)價”留出充足的空間。

另一項涉及到“錢”的改革,是醫(yī)保的可持續(xù)改革,付費方式的改革。目前監(jiān)管層的考慮是,總的改革方向要充分發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)院,對醫(yī)療行為的激勵、監(jiān)督和約束機制。

“必須要通過信息化和體制、機制的制度安排,使醫(yī)保管理部門和經(jīng)辦部門乃至社會都能看到每個醫(yī)院乃至每個醫(yī)生的醫(yī)療行為,把相關(guān)的數(shù)據(jù)和結(jié)果以及情況向社會公布,陽光化、透明化來監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的行為。”梁萬年說。

梁萬年還表示,現(xiàn)階段在中國各級公立醫(yī)院的付費方式不能一刀切,不是只規(guī)定采用一種付費方式就能解決問題,但是“總的方向依舊是后付變預(yù)付”。

昆明推股份制辦院 多點執(zhí)業(yè)顯效

除了一線城市北京外,公立醫(yī)院改革在國內(nèi)的二、三線城市亦開展了有益的探索。

近年來,作為公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市和云南省綜合試點城市,昆明市在公立醫(yī)院改革方面進(jìn)行了一系列求索。

2011年6月,現(xiàn)任全國人大常委會副委員長、原衛(wèi)生部部長陳竺在昆明市調(diào)研公立醫(yī)院改革時,曾對當(dāng)?shù)囟嘣k醫(yī)模式、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點以及國家基本藥物制度實施等改革成效,作出肯定。

時至今日,昆明市的公立醫(yī)院改革,正在向產(chǎn)權(quán)改革等多方面持續(xù)做出努力。

引民資參與醫(yī)院改制重組

截至目前,昆明市公立醫(yī)院改革還面臨衛(wèi)生資源配置和醫(yī)療機構(gòu)布局不合理、多層次的醫(yī)療服務(wù)體系還不完善及缺乏高層次專業(yè)技術(shù)人才和管理人才等問題。

為破解上述問題,并優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)資源配置,昆明市的公立醫(yī)院改革,正在產(chǎn)權(quán)改革上做文章。

具體的做法是,鼓勵社會資本,以多種方式參與公立醫(yī)院改制重組,按照保留存量、引進(jìn)增量、增資擴(kuò)股的模式,實行股份制辦院。

記者獲悉,目前,通過探索實踐,昆明市已經(jīng)完成了3家公立醫(yī)院的股份制改制工作。其中,昆明市一院與云南省城市建設(shè)投資有限公司聯(lián)合成立甘美醫(yī)療投資管理有限公司,標(biāo)志著昆明的第一家三甲公立醫(yī)院,已經(jīng)成功實行股份制辦醫(yī)院。

為推進(jìn)昆明市公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)改革,該市已經(jīng)成立了昆明市醫(yī)院管理局,力爭實施全行業(yè)屬地化管理,以期保證社會公益性目標(biāo)的實現(xiàn)。

昆明市將進(jìn)一步鼓勵社會力量規(guī)模辦醫(yī),構(gòu)建多層次醫(yī)療服務(wù)體系。并提供稅費和土地政策優(yōu)惠、許可準(zhǔn)入、人員待遇、投資獎勵和補償制度傾斜等9個方面的優(yōu)惠政策。并在醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃中預(yù)留民營醫(yī)院發(fā)展空間,成立市民營醫(yī)院服務(wù)中心做跟蹤服務(wù)。

同時,建立公共財政激勵辦醫(yī)機制,以獎代投。每年出資300萬元,對優(yōu)秀民營醫(yī)院給予表彰獎勵,對固定資產(chǎn)投資在3000萬元以上的新建民營醫(yī)院,按投資額8‰~10‰給予一次性獎勵。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,目前,昆明地區(qū)民營醫(yī)院機構(gòu)數(shù)已經(jīng)達(dá)到147所,床位8187張,從業(yè)人員數(shù)10165人。

多點執(zhí)業(yè)鼓勵醫(yī)生下基層

除了醫(yī)院層面的產(chǎn)權(quán)改革,昆明市還積極推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)改革,力求促進(jìn)市場人才流動。

據(jù)《昆明市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理實施辦法》規(guī)定,昆明地區(qū)主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師,經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn),可以在昆明市轄區(qū)范圍內(nèi)3個以內(nèi)的執(zhí)業(yè)地點從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防和保健活動。并鼓勵符合條件的醫(yī)師選擇到昆明市遠(yuǎn)郊縣區(qū)和基層醫(yī)療機構(gòu)多點執(zhí)業(yè),逐步建立各級各類醫(yī)療機構(gòu)高層次衛(wèi)生人才合理流動機制。

據(jù)悉,目前昆明市已辦理的2134人多點執(zhí)業(yè)中,執(zhí)業(yè)地點為市級以上公立醫(yī)院的占3.5%,縣級公立醫(yī)院的占22.5%,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營醫(yī)療機構(gòu)的占74%。

在醫(yī)師人才流動的基礎(chǔ)上,昆明市未來的改革目標(biāo)是,以改革補償機制和建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為切入點,加強縣級醫(yī)院人才、技術(shù)、臨床重點??平ㄔO(shè)為核心,有效控制醫(yī)藥費用過快增長,降低次均門急診費用、次均住院天數(shù),力爭使縣域內(nèi)就診率提高到90%,基本實現(xiàn)大病不出縣,使得縣級公立醫(yī)院綜合改革取得階段性進(jìn)展。

同時,將持續(xù)實施國家基本藥物制度,降低藥品價格。

作為云南省國家基本藥物制度試點城市,2010年2月昆明全市100%的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室)全部配備和使用基本藥物,并實行零差率銷售。

目前,《縣級公立醫(yī)院綜合改革實施意見》的調(diào)研和起草工作已經(jīng)完成,且已通過昆明市政府常務(wù)會議審定。下一步,昆明市在縣級公立醫(yī)院綜合改革進(jìn)程中,將進(jìn)一步完善制定政策框架。通過縣級醫(yī)院綜合改革試點,改善試點醫(yī)院的醫(yī)療條件和醫(yī)療環(huán)境,力爭進(jìn)一步破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制。

記者手記

從“出資人”角度看公立醫(yī)院改革

與中央企業(yè)的管控類似,中國的公立醫(yī)院改革,亦在走出資人監(jiān)管的路子。落點至具體監(jiān)管機構(gòu),就是醫(yī)院管理局。截至目前,全國范圍內(nèi)已有16個省、地、市在醫(yī)藥衛(wèi)生改革大背景下組建醫(yī)院管理機構(gòu),履行醫(yī)療機構(gòu)的出資人職責(zé),承擔(dān)新時期公立醫(yī)院改革的使命。

跳出常規(guī)分析醫(yī)療機構(gòu)、患者的微觀思路,從宏觀監(jiān)管思路來看問題,從醫(yī)療機構(gòu)管理者的角度去進(jìn)一步求索,不失為一種辦法。

如何在新醫(yī)藥衛(wèi)生改革大背景下求索公立醫(yī)院改革的破冰?關(guān)鍵的一點仍在于“管辦分開”。

想要實現(xiàn)“管辦分開”,首先應(yīng)明確目前國內(nèi)衛(wèi)生管理體制存在的問題,方能對癥下藥。

在計劃經(jīng)濟(jì)條件下,衛(wèi)生行政部門曾主要通過設(shè)立直屬單位履行政府的衛(wèi)生職能,兩方面的職能發(fā)展和發(fā)揮都不夠充分。在多渠道籌資的社會背景下,經(jīng)濟(jì)社會對于健康的影響因素日益復(fù)雜多樣化。

目前,一方面相關(guān)機構(gòu)在延續(xù)計劃經(jīng)濟(jì)條件下的體制,一方面又面對市場經(jīng)濟(jì)條件下政府衛(wèi)生職能的分散式擴(kuò)展。

這種職能分散有兩種情況,首先是管理對象方面和環(huán)節(jié)切割方面的職能分散,比如醫(yī)療保障籌資領(lǐng)域分別由衛(wèi)生、人社、民政等承擔(dān)。

其次是管理手段和管理事務(wù)切割形成的職能分散,公立醫(yī)院表面上是由衛(wèi)生部門直接管理,實際上人保負(fù)責(zé)人事和薪酬,財政負(fù)責(zé)預(yù)算的審批、財政補助和資產(chǎn)管理,發(fā)改部門負(fù)責(zé)物價制定和重大項目投資,職權(quán)高度分散,導(dǎo)致多頭管理,加大了行政成本降低了效能,難以有效解決衛(wèi)生領(lǐng)域重大問題。這樣來講,勢必會影響衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

特別是在決策和執(zhí)行一體化的情況下,衛(wèi)生行政部門很容易陷入直屬單位的微觀管理中,將導(dǎo)致政府在新增加和加強衛(wèi)生職能時,往往采取從衛(wèi)生行政部門分割或者說設(shè)立新機構(gòu)的方式。但是這種方式又會進(jìn)一步加劇政府衛(wèi)生職能碎片化。

如何厘清上述問題,以北京為例,身為“出資人”的醫(yī)院管理局,未來與衛(wèi)計委如何進(jìn)一步協(xié)同合作?

衛(wèi)計委研究制定統(tǒng)一政策,主要負(fù)責(zé)宏觀面;醫(yī)管局的職能是探索微觀面。北京市衛(wèi)計委副主任毛羽表示,“我們一直將衛(wèi)計委和醫(yī)管局的職能比喻為衛(wèi)計委能夠上天,醫(yī)管局能夠入地”。

Tags:公立醫(yī)院 藥品定價機制

責(zé)任編輯:露兒

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