如果按照同時(shí)切斷過度用藥對(duì)醫(yī)院激勵(lì)和對(duì)醫(yī)生激勵(lì)的標(biāo)準(zhǔn)衡量，目前一些醫(yī)改案例尚未實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分開”，或者實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)藥分開”但代價(jià)比較大。

陜西子長(zhǎng)案例采用“零加成+藥價(jià)探底”的政策組合。子長(zhǎng)案例一方面取消了醫(yī)院的藥品加成收益，另一方面通過三輪競(jìng)價(jià)、一輪議價(jià)和選擇一家供應(yīng)商等方式壓低藥品價(jià)格。盡管我們還不能判斷子長(zhǎng)的藥價(jià)是否趨于探底，但子長(zhǎng)案例確實(shí)有切斷過度用藥對(duì)醫(yī)院激勵(lì)和對(duì)醫(yī)生激勵(lì)的取向，是目前相對(duì)完整的“醫(yī)藥分開”設(shè)計(jì)。

對(duì)子長(zhǎng)案例尚存在一些爭(zhēng)議。首先是能否持續(xù)的問題。對(duì)于財(cái)政養(yǎng)醫(yī)不僅涉及財(cái)力問題，還涉及決心問題。經(jīng)濟(jì)富庶的浙江縣級(jí)醫(yī)院改革，就沒有提全額預(yù)算。其次是醫(yī)藥費(fèi)用能否得以控制。子長(zhǎng)“醫(yī)藥分開”以藥價(jià)為支點(diǎn)，雖然醫(yī)院和醫(yī)生過度用藥的動(dòng)機(jī)得以遏制，但過度檢查和過度醫(yī)療是否能得到控制，醫(yī)藥費(fèi)用是否依然高速增長(zhǎng)，還需要更多的案例驗(yàn)證。再次是能否調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性。財(cái)政養(yǎng)醫(yī)必然要求醫(yī)生的薪酬體系參照行政和事業(yè)單位職工的薪酬體系。而目前醫(yī)生的工資收入不高，而實(shí)際收入不低，在中心城市的大醫(yī)院，醫(yī)生的實(shí)際收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于公務(wù)員的工資收入。若財(cái)政養(yǎng)醫(yī)不能保證醫(yī)生現(xiàn)有實(shí)際收入，醫(yī)生的積極性很難被調(diào)動(dòng)，若改革后醫(yī)生依然“黑白通吃”，改革也沒有開展的必要。最后是藥品獨(dú)家供應(yīng)是否合理。由一家企業(yè)負(fù)責(zé)醫(yī)院的藥品供應(yīng)，是否涉嫌壟斷，是否影響藥品供應(yīng)安全，還需要觀察。在醫(yī)藥企業(yè)數(shù)量眾多、競(jìng)爭(zhēng)激烈的行業(yè)背景下，選擇一家企業(yè)必然需要權(quán)利的參與，此時(shí)“醫(yī)藥分開”需要調(diào)整為切斷與醫(yī)院、醫(yī)生和權(quán)利的利益鏈。

“醫(yī)藥分開”不得不提“蕪湖案例”。蕪湖的“醫(yī)藥分開”經(jīng)歷了兩個(gè)階段，早期的“醫(yī)藥分開”走的是“機(jī)構(gòu)分開+收支兩條線”的路子，一方面剝離市屬公立醫(yī)院的藥房成立了藥管中心，另一方面對(duì)醫(yī)院實(shí)施“收支兩條線”管理。 “新蕪湖案例”走的是“票面零加成”的路子。醫(yī)院以中標(biāo)價(jià)供應(yīng)藥品，票面上沒有加成，但藥品供應(yīng)企業(yè)要給醫(yī)院20%的增值服務(wù)費(fèi)（相當(dāng)于返利）。醫(yī)院根據(jù)藥品銷量按比例享受收益，過度用藥對(duì)醫(yī)院的激勵(lì)沒有切斷；20%的返利對(duì)于某些藥品而言可能太多了，而對(duì)于央視報(bào)道的節(jié)總價(jià)成達(dá)6500%的藥品而言，這樣的返利遠(yuǎn)沒使藥價(jià)探底，回扣促銷的余地仍在，因此過度用藥對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)還存在。“新蕪湖案例”既沒有切斷過度用藥對(duì)醫(yī)院的激勵(lì)、也沒有切斷其對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)，已經(jīng)不適合作為“醫(yī)藥分開”的案例，但“新蕪湖案例”擠壓了虛高藥價(jià)、提高了醫(yī)院補(bǔ)償效率，還是值得肯定的。

大家耳熟能詳?shù)?ldquo;醫(yī)藥分開”案例是藥房托管。藥房托管本質(zhì)是服務(wù)外包行為，通常是醫(yī)院將藥房管理外包給一家醫(yī)藥企業(yè)，醫(yī)院因此而獲得收益、醫(yī)藥公司因此獲得了市場(chǎng)。在通常的藥房托管案例中，醫(yī)院按比例獲得收益（如40%），過度用藥對(duì)醫(yī)院的激勵(lì)實(shí)際沒有切斷，但醫(yī)藥企業(yè)上繳了高額托管費(fèi)后為了盈利勢(shì)必盡量壓低采購(gòu)價(jià)格，過度用藥對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)趨于被切斷。因此通常的藥房托管切斷了對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)，沒有切斷對(duì)醫(yī)院的激勵(lì)。

不難發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)藥分開”尚沒有成熟案例，需要采用多種路徑探索，尤其是國(guó)家將改革支付方式作為醫(yī)改重點(diǎn)之一，以支付方式為支點(diǎn)的“醫(yī)藥分開”尚沒有案例。