近日，國(guó)家發(fā)改委再次發(fā)布通知，要求各地發(fā)改委和物價(jià)局加強(qiáng)藥品出廠價(jià)格調(diào)查和監(jiān)測(cè)工作。通知指出，藥品出廠價(jià)格與中標(biāo)價(jià)格差距過(guò)大的，建議將取消其中標(biāo)資格。

藥價(jià)虛高，老百姓看病貴的問(wèn)題一直困擾著國(guó)家，困擾著醫(yī)改，困擾著百姓，我們經(jīng)歷了無(wú)數(shù)次的藥品降價(jià)，我們經(jīng)歷了無(wú)數(shù)次的等待和期盼，可是，一次次的期待，換來(lái)的是一次次的失望，而一次次失望之后面對(duì)的現(xiàn)實(shí)是更高的藥價(jià)，更多的怨言，更貴的診療費(fèi)用以及更多的醫(yī)院事件。

藥價(jià)虛高，高在哪里？

通常我們說(shuō)藥價(jià)虛高，一般情況是指到醫(yī)院就診時(shí)候發(fā)生的，在基層的醫(yī)療單位和藥店，我們具有較好的選擇權(quán)，而在縣級(jí)及其以上醫(yī)院，我們沒(méi)有任何選擇權(quán)。

由于在藥店和基層醫(yī)療（不包括縣級(jí)醫(yī)院）我們具有相當(dāng)?shù)倪x擇權(quán)，即使對(duì)方推薦較貴的藥物，我們也可以不買(mǎi)。藥店和基層醫(yī)療（不包括縣級(jí)醫(yī)院）是藥價(jià)較為正常的區(qū)域。而就是在我們沒(méi)有任何選擇權(quán)的公立醫(yī)院，我們成了砧板上的肉。藥價(jià)多少，跟患者沒(méi)關(guān)系，醫(yī)生開(kāi)處方了，患者只能去拿藥，而且只能去醫(yī)院的藥房拿藥，否則醫(yī)院方面拒絕使用。

北大縱橫的醫(yī)藥團(tuán)隊(duì)進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)研的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)了非常具有代表性的案例：

案列一：在M市，A制藥企業(yè)生產(chǎn)的B藥品，經(jīng)過(guò)流通企業(yè)在公立醫(yī)院的中標(biāo)價(jià)格84元，連鎖藥店或者診所14元，價(jià)格高出多少倍？本案例中A制藥B藥品利潤(rùn)率8%，流通企業(yè)7%。

案列二：在M市，在劑型和規(guī)格一致的前提下，A制藥企業(yè)生產(chǎn)的B藥品，經(jīng)過(guò)流通企業(yè)在公立醫(yī)院的中標(biāo)價(jià)格84元,連鎖藥店或者診所14元，C制藥企業(yè)生產(chǎn)的B藥品，經(jīng)過(guò)流通企業(yè)在公立醫(yī)院的中標(biāo)價(jià)格165元,連鎖藥店、診所無(wú)貨，A制藥企業(yè)和C制藥企業(yè)相同劑型和規(guī)格的B產(chǎn)品相差多少倍？本案例中A制藥B藥品利潤(rùn)率11%，流通企業(yè)10%，C制藥B藥品利潤(rùn)率13%，流通企業(yè)10%（經(jīng)過(guò)一家流通企業(yè)）。

案列三：在N市，由于當(dāng)?shù)刂鞴懿块T(mén)要求廠家直接向醫(yī)院供貨，A，C制藥企業(yè)生產(chǎn)的B藥品，未經(jīng)過(guò)流通企業(yè)，直接通過(guò)醫(yī)院招標(biāo)，在劑型和規(guī)格一致的前提下，A制藥企業(yè)在公立醫(yī)院的中標(biāo)價(jià)格86元,連鎖藥店或者診所無(wú)貨元，C制藥企業(yè)在公立醫(yī)院的中標(biāo)價(jià)格160元,連鎖藥店或者診所無(wú)貨. 本案例中A制藥B藥品利潤(rùn)率12%，C制藥B藥品利潤(rùn)率14%.

那么，粗心的讀者都可以看出，在交易中，A、C制藥企業(yè)的利潤(rùn)率變化不大，流通企業(yè)的利潤(rùn)也并不是很高（基本院線產(chǎn)品在10%是正常的），那么，很多的利潤(rùn)哪里去了？

我們認(rèn)為：高藥價(jià)并不是后期形成的，而是在初期就形成了；流通領(lǐng)域是國(guó)家政策高度關(guān)注區(qū)，歷來(lái)的關(guān)于藥價(jià)的政策都和這個(gè)區(qū)域相關(guān)；藥價(jià)虛高重災(zāi)區(qū)基本沒(méi)有國(guó)家相關(guān)的藥價(jià)治理政策；藥價(jià)虛高不明顯區(qū)也是國(guó)家政策治理藥價(jià)的戰(zhàn)場(chǎng)，比如基藥的實(shí)施和管理。

只要有選擇權(quán)利的地方就不會(huì)存在真正的虛高藥價(jià)，即使虛高存在，也不會(huì)在有選擇的地方生存下去。而我們?cè)谒巸r(jià)虛高的重災(zāi)區(qū)沒(méi)選擇權(quán)利，所以，不得不忍受我為魚(yú)肉人為刀俎的境況。尤其現(xiàn)在推行的電子病歷，患者幾乎都不能看到處方，就已經(jīng)被虛高了，這種電子病歷帶來(lái)的電子處方，也為堵住醫(yī)院跑方做出了極大貢獻(xiàn)。醫(yī)院不能跑方，患者最后一絲自行降低治療費(fèi)用的希望也破滅了。

我們看到過(guò)，也經(jīng)歷過(guò)醫(yī)院高價(jià)天價(jià)藥方，但是，沒(méi)見(jiàn)過(guò)因?yàn)樘靸r(jià)藥方被嚴(yán)肅處理的醫(yī)院或者院長(zhǎng)，為什么？

系列的案例結(jié)局證明：你看到的、聽(tīng)到的、經(jīng)歷的、都不是藥價(jià)虛高的問(wèn)題所在。

第29次降價(jià)令

首先需要明確的是發(fā)改委系列的降低藥價(jià)的政策和行動(dòng)出發(fā)點(diǎn)都是好的，都是在盡力降低藥價(jià)。

發(fā)改委作為規(guī)劃?rùn)C(jī)構(gòu)，一直在努力地解決老百姓看病難看病貴的問(wèn)題。2012年3月30日，發(fā)展改革委發(fā)布通知，決定從5月1日起調(diào)整部分消化系統(tǒng)類(lèi)藥品最高零售限價(jià)。此次藥品價(jià)格調(diào)整共涉及53個(gè)品種，300多個(gè)劑型規(guī)格，平均降幅17%，其中高價(jià)藥品平均降幅22%，預(yù)計(jì)每年可減輕群眾負(fù)擔(dān)30多億元。

發(fā)改革委自1998年以來(lái)對(duì)藥品價(jià)格的調(diào)整，這是第29次！可見(jiàn)發(fā)改委的良苦用心。但是，由于藥品招標(biāo)實(shí)施的是最低價(jià)中標(biāo)政策，每一次降價(jià)后，一些常用藥，因招標(biāo)價(jià)低，企業(yè)無(wú)利可圖而停產(chǎn)，或換個(gè)名稱(chēng)和包裝再次銷(xiāo)售重新申報(bào)價(jià)格，形成新的高價(jià)藥，制藥企業(yè)的藥品一次次隨著發(fā)改委的降價(jià)政策“華麗轉(zhuǎn)身，再造升級(jí)”。

可見(jiàn)，發(fā)改委煞費(fèi)苦心的一次又一次地調(diào)整藥品零售最高價(jià)，對(duì)解決患者看病貴的問(wèn)題成效并不大，反而把很多原來(lái)物美價(jià)廉的常用藥品，從市場(chǎng)上抹除。

要知道目前通過(guò)醫(yī)院途徑的藥品銷(xiāo)售占整個(gè)藥品銷(xiāo)售的80%，而藥店、門(mén)診等形式僅占20%。

所以，按照現(xiàn)在政策降價(jià)的思路，即使再降29次，估計(jì)成效也一樣。因?yàn)榘l(fā)改委所有的政策都是針對(duì)制藥企業(yè)和流通企業(yè)，對(duì)招標(biāo)機(jī)構(gòu)和年銷(xiāo)售額1800億（2010年全國(guó)公立醫(yī)院藥品隱形銷(xiāo)售額）的公立醫(yī)院而言卻沒(méi)有具體的管制措施。

那么，發(fā)改委為什么不針對(duì)醫(yī)院采取價(jià)格管理措施？

我們需要知道的是：醫(yī)院，并不歸發(fā)改委直管，所以，發(fā)改委沒(méi)辦法直接針對(duì)醫(yī)院。

那么醫(yī)院歸誰(shuí)管？

在中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)上,上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院的年輕院長(zhǎng)丁強(qiáng)被問(wèn)到：“你們醫(yī)院現(xiàn)在歸誰(shuí)管？” 丁強(qiáng)笑著細(xì)數(shù)：“我的組織人事關(guān)系在上海市委組織部，我的同事們掛靠復(fù)旦大學(xué)黨委，醫(yī)院仍然算衛(wèi)生部直屬，是中央預(yù)算單位，但接受上海市衛(wèi)生局的行業(yè)管理……”

于是，問(wèn)題就出來(lái)了，原來(lái)是多頭管理醫(yī)院：財(cái)政部管財(cái)務(wù)，人保部管理人，發(fā)改委管規(guī)劃，衛(wèi)生部管理業(yè)務(wù)，公立醫(yī)院籌建，錢(qián)是國(guó)家的。

而醫(yī)院也迷糊，公立醫(yī)院一年要接受各種檢查高達(dá)幾百次以上，各種部門(mén)，各種文件，紛沓而立，以至于某位院長(zhǎng)發(fā)問(wèn)：“院長(zhǎng)到底對(duì)誰(shuí)負(fù)責(zé)？”

由此可見(jiàn)，由于沒(méi)有明確的管理主體，誰(shuí)都管的結(jié)果就是誰(shuí)都不管。這樣藥價(jià)虛高的重災(zāi)區(qū)就成了“無(wú)主之地”。

那么，我們就可以明確，對(duì)“無(wú)主之地”的公立醫(yī)院如果沒(méi)有真正到位的藥價(jià)管控措施，結(jié)果是無(wú)論進(jìn)行多少次的降價(jià)，結(jié)局都是一樣。

那么到底該如何真正解決藥價(jià)虛高？我們有幾點(diǎn)想法：

1.政策必須找到藥價(jià)虛高的重災(zāi)區(qū)。

2.公立醫(yī)院必須有且僅有一個(gè)明確的管理主體。

3.相關(guān)政策不僅要針對(duì)制藥和流通，更要針對(duì)關(guān)鍵點(diǎn)。

4.要實(shí)行公立醫(yī)院藥品價(jià)格公示制度。

5.對(duì)公立醫(yī)院的基藥使用情況要監(jiān)管，并要到位。

6.應(yīng)該設(shè)立“大處方”投訴和管理機(jī)構(gòu)。

7.醫(yī)院應(yīng)該有藥價(jià)和診療價(jià)格的監(jiān)督人員。

8.要強(qiáng)制公立醫(yī)院加大患者的處方選擇權(quán)，允許醫(yī)院處方在外部有資質(zhì)的藥店購(gòu)藥。

9. 推動(dòng)醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革，解除對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格管制措施。

10.真正嚴(yán)厲打擊醫(yī)生，醫(yī)院管理人員收受賄賂行為，設(shè)立醫(yī)藥代表舉證免責(zé)制度。

藥價(jià)管控政策引醫(yī)藥行業(yè)變革

無(wú)論發(fā)改委降藥價(jià)的最終效果如何，但有一點(diǎn)是肯定的，那就是藥價(jià)管控政策會(huì)引起醫(yī)藥行業(yè)深度的變革。

北大縱橫的醫(yī)藥團(tuán)隊(duì)認(rèn)為發(fā)改委的藥價(jià)管控政策影響是多方面而且深遠(yuǎn)的：

首先，針對(duì)大型制藥企業(yè)，受藥價(jià)管控措施的影響，營(yíng)銷(xiāo)費(fèi)用會(huì)上升，利潤(rùn)率會(huì)下降，主營(yíng)產(chǎn)品強(qiáng)勁的增長(zhǎng)勢(shì)頭會(huì)被打壓，由于處理稅務(wù)成本升高，生產(chǎn)成本變相升高，利潤(rùn)率下降，大型制藥企業(yè)會(huì)有財(cái)務(wù)壓力的風(fēng)險(xiǎn)。

其次，針對(duì)中小制藥企業(yè)，由于這些企業(yè)缺乏或者弱化自建營(yíng)銷(xiāo)隊(duì)伍，產(chǎn)品銷(xiāo)量主要來(lái)自于代理或者經(jīng)銷(xiāo)，發(fā)改委主要措施是整治流通環(huán)節(jié)，這對(duì)中小制藥企業(yè)來(lái)說(shuō)競(jìng)爭(zhēng)力和市場(chǎng)覆蓋能力會(huì)急劇減弱。尤其是不具備市場(chǎng)強(qiáng)勢(shì)競(jìng)爭(zhēng)力、品牌影響力和產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)的中小制藥企業(yè)壓力明顯。

第三，行業(yè)集中度會(huì)再次提高，會(huì)引發(fā)醫(yī)藥行業(yè)新一輪的兼并重組。

第四，政策重點(diǎn)打壓的中小流通商業(yè)面臨何去何從的生存問(wèn)題。這種依靠底價(jià)代理為生的中小型流通企業(yè)將面臨轉(zhuǎn)型問(wèn)題。

而對(duì)于藥價(jià)虛高的問(wèn)題，解決藥價(jià)虛高不是一朝一夕的事情，要全面建立管控體制，要解決現(xiàn)有管理機(jī)制內(nèi)部問(wèn)題，要從根源入手。醫(yī)藥企業(yè)也要做好充分的準(zhǔn)備，正規(guī)化，學(xué)術(shù)化的醫(yī)院銷(xiāo)售模式將在未來(lái)成為必然趨勢(shì)。所以，制藥企業(yè)和流通商業(yè)都要未雨綢繆，從自身管理能力，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)力，營(yíng)銷(xiāo)團(tuán)隊(duì)競(jìng)爭(zhēng)力，區(qū)域銷(xiāo)售資源整合等多方面下功夫，建立穩(wěn)健的未來(lái)發(fā)展的戰(zhàn)略態(tài)勢(shì)，只有這樣，才能在未來(lái)多變的醫(yī)藥環(huán)境下求的生存和發(fā)展的機(jī)會(huì)，才有可能成為新的行業(yè)巨頭。