2012年，承前啟后的一年，注定將成為公立醫(yī)院改革的時間軸上不可忽略的坐標。

在自2009年啟動的三年醫(yī)改周期內，公立醫(yī)院改革圍繞“管辦分開”及“政事分開”主題已經(jīng)進行了多地域、多模式的探索與嘗試，2012年內或將形成系統(tǒng)的改革方案；而“醫(yī)藥分開”改革目標及清晰時間表在2012年全國衛(wèi)生工作會議的提出，也勾勒出公立醫(yī)院改革在全新的四年醫(yī)改周期中的行進主線。

序言

預約掛號、雙向轉診、“綠色就診通道”，諸如此類的制度設計在2012年前層出不窮，但由于未能觸及公立醫(yī)院改革的核心——體制改革，均未能在三年醫(yī)改周期中激起太大的波瀾。真正意義上的公立醫(yī)院改革始于“管辦分開”及“政事分開”的試點工作。

關于管辦分開的內涵，行業(yè)內已經(jīng)擺脫了最初階段的爭議，基本形成“監(jiān)管與舉辦兩種行政職能分開”的共識。盡管因行政隸屬關系原因，醫(yī)管局的“第三方”身份屬性飽受質疑，但以“醫(yī)管局”為主體的制度設計仍被業(yè)內公認為實現(xiàn)管辦分開目標的可行路徑。醫(yī)管局與衛(wèi)生行政部門之間具有明確的職責劃分，衛(wèi)生行政部門主要承擔發(fā)展規(guī)劃、資格準入、規(guī)范標準、服務監(jiān)管等行業(yè)管理職能，而醫(yī)管局則立足于公立醫(yī)院具體事務的微觀運作，比如對醫(yī)院的經(jīng)營管理、財務管理和醫(yī)療服務行為等進行監(jiān)督。

政事分開在某種意義上是建立在管辦分開基礎上的制度設計，其本質是對醫(yī)管局職能進行二次分割。政事分開的推進過程是與公立醫(yī)院“去行政化”的改革同步進行的，公立醫(yī)院獲得獨立法人地位，同時公立醫(yī)院院長不再承擔行政職務，而通過醫(yī)管局聘任或委任取得“職業(yè)經(jīng)理人”資格。

以北京市門頭溝醫(yī)院為例，其于2010年與北京鳳凰聯(lián)合醫(yī)院管理股份有限公司進行合作，采取近似“托管”模式進行改革，改革的核心即在于建立全新的法人治理結構：醫(yī)管局向醫(yī)院派駐監(jiān)事會，監(jiān)督和檢查醫(yī)院的事務，同時保證醫(yī)院的公益性方向；醫(yī)管局與鳳凰集團共同組建理事會，行使醫(yī)院重大事項決策權；鳳凰集團向醫(yī)院派出管理團隊，負責醫(yī)院的微觀事務運作。

客觀地講，公立醫(yī)院改革關于“管辦分開”和“政事分開”的探索已經(jīng)取得了階段性的進展，但大都具有鮮明的地域性特征。能否形成一套系統(tǒng)的、可供大規(guī)模推廣的制度模型，或將成為考量公立醫(yī)院改革在2012年所取得成就的一項重要指標。

引擎

1月5日，衛(wèi)生部部長陳竺在全國衛(wèi)生工作會議上提出“爭取‘十二五’期間在全系統(tǒng)穩(wěn)妥有序地革除以藥補醫(yī)弊端”的公立醫(yī)院改革目標，并提出“今年300個試點縣先行推開，力爭2013年在縣級醫(yī)院普遍推行，2015年在所有公立醫(yī)院全面推開”的清晰時間表。自此，以“醫(yī)藥分開”為主題的公立醫(yī)院改革戰(zhàn)役正式打響。

關于公立醫(yī)院醫(yī)藥分開的制度設計在行業(yè)內已有多種方案，顯然最終規(guī)劃將形成“組合拳”式的方案搭配。

一、遵循“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的思路，調整醫(yī)院及醫(yī)務人員的收入結構。利用價格杠桿，提高醫(yī)療服務收費標準（大型醫(yī)療設備檢查費用除外），降低藥品價格，并切實執(zhí)行“取消15%藥品加成”政策，尋找二者之間可接受的平衡狀態(tài)。同時，進一步落實藥事服務費制度，根據(jù)公立醫(yī)院前三年的平均藥事服務成本，測算出固定費用（與開藥量無關）。

二、遵循“財政養(yǎng)醫(yī)”的思路，對全額投入方案進行修正，僅在合理范圍內補給公立醫(yī)院的開支。以北京市目前明確界定的“政策六項投入”為例，財政全面負擔的費用只包括醫(yī)院基本建設、大型設備購置、重點學科、離退休人員經(jīng)費、公共衛(wèi)生服務和政策性虧損等六項核心費用。

三、利用醫(yī)保支付方式變革“倒逼”公立醫(yī)院改變目前過分倚賴藥品收入的現(xiàn)狀。醫(yī)保目前按項目收費的方式為過度醫(yī)療、過度用藥預留了操作的空間，而在轉變?yōu)?ldquo;包干式”的按病種付費等支付方式后，公立醫(yī)院對超出定額部分費用須自行補齊，能夠對醫(yī)療行為形成有效約束。這一方案被陳竺在全國衛(wèi)生工作會議上重點提及，且為多數(shù)業(yè)內專家所認可。事實上，《關于開展按病種收費方式改革試點有關問題的通知》與《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》等規(guī)章在2011年已經(jīng)陸續(xù)出臺，包括北京在內的40個城市也已被列入首批醫(yī)保付費方式改革的試點地區(qū)。

四、直接將藥房從公立醫(yī)院剝離，交由零售藥店“托管”。這或將成為改革方案中一個新的亮點——零售藥店首次在制度層面被賦予醫(yī)藥分業(yè)的承接主體資格。盡管“藥房托管”模式在多地試點中被賦予“失敗”的評價，但從商務部對于醫(yī)改方案的建議來看，仍對此抱有極大的希望。醫(yī)保全新大藥房總經(jīng)理李慶福日前剛剛參加商務部調研會議，據(jù)其透露，商務部已經(jīng)制定醫(yī)院藥房剝離方案并已上報國務院醫(yī)改小組，同時，針對大型零售連鎖藥店的藥學服務能力的實地調研也已經(jīng)展開。

節(jié)奏

從正常的邏輯思考，上述方案的組合式規(guī)劃已經(jīng)具備割斷醫(yī)藥糾葛的可行性。但關聯(lián)醫(yī)療行業(yè)的特殊現(xiàn)狀，則顯得無力維系。真正羈絆醫(yī)藥分業(yè)歷程的根源并不在于15%的藥品加成，而在于已經(jīng)被定義為“商業(yè)賄賂”的藥品回扣。不斬斷這條利益鏈條，醫(yī)藥分開將永遠成為一個偽命題。

衛(wèi)生部已于2011年12月26日公布了《醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范（征求意見稿）》，明確要求醫(yī)療機構從業(yè)人員“不得收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、提成”。這一看似孤立的部門規(guī)章，如果被置于公立醫(yī)院改革的大環(huán)境之下，將產(chǎn)生舉足輕重的作用。在某種意義上，如果這一規(guī)章得以有效施行，醫(yī)藥分開的進程將極大縮短。

另一行業(yè)現(xiàn)狀在于相對民營醫(yī)院，公立醫(yī)院在我國醫(yī)療體系中處于絕對的壟斷地位，這也是被業(yè)內專家反復提及的外部環(huán)境問題。李克強副總理曾強調公立醫(yī)院改革須遵循“上下聯(lián)動、內增活力、外加推力”的原則，其中“外加推力”則主要指能否形成多種所有制形態(tài)的競爭格局，這也將成為影響公立醫(yī)院改革進程的一項重要因素。

在公立醫(yī)院改革方向明確后，各試點單位的創(chuàng)新模式已經(jīng)逐漸浮出水面，尤其是作為醫(yī)藥分開試點地區(qū)的北京市，盡管最終方案尚未出臺，但基本方向已經(jīng)日漸清晰。正是在這樣的情形之下，另一問題逐漸顯露。

一則，試點城市的改革方案具有一定的個性化，容易形成“水土不服”的后果；二則，改革的重心放置于縣級醫(yī)院，這種針對“微循環(huán)”狀況的改革模式，存在向上延伸遇阻的危險；三則，國務院醫(yī)改小組成員間的思路存在不統(tǒng)一的情形，衛(wèi)生部的視角主要置于醫(yī)療系統(tǒng)內部，商務部更傾向于借力流通企業(yè)，發(fā)改委則有意利用價格調控機制，并紛紛開始實地調研工作。由是，一種能夠反映集體成員意志，且能夠形成自上而下實施效果的頂層制度設計也亟需出臺，它將直接影響醫(yī)藥分開的進程。