針對按項目付費扭曲價格機制而導(dǎo)致看病貴的問題，改革者呼吁改革醫(yī)保支付方式已經(jīng)年累月。2009年新醫(yī)改方案當(dāng)中，也早已明確提出“探索按病種收費等收費方式改革”。

“支付制度是公立醫(yī)院改革關(guān)鍵環(huán)節(jié)?！眹裔t(yī)改咨詢委員會委員、中華醫(yī)學(xué)會黨組書記饒克勤在接受本報記者采訪時說，“目前，國際上普遍采用按病種付費、按人頭付費等，對于形成正確的激勵機制，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，抑制醫(yī)療費用的迅速上漲發(fā)揮了很好的作用?！?/p>

但長期以來，數(shù)據(jù)采集困難、影響醫(yī)療質(zhì)量等質(zhì)疑不時泛起，也成為相關(guān)部門冷遇按病種分組付費的托辭。

實際上，真正影響按病種分組付費推行的仍是利益格局調(diào)整，因為其涉及藥品采購和人事管理兩項關(guān)鍵制度的改革。

不過，在新醫(yī)改三年規(guī)劃即將結(jié)束時，研究和探索最早的北京市終于率先在全國真正邁出了第一步。

本報記者獲悉，從今年8月1日起，北京市啟動6家醫(yī)院試點按病種分組付費。

作為北京按病種分組付費項目技術(shù)組的總負(fù)責(zé)人，北醫(yī)三院醫(yī)保辦主任胡牧指出，如果相應(yīng)制度的轉(zhuǎn)變完成的話，那么按病種分組付費的效果會非常明顯。

但目前來看，可能還會面臨一個僵持期。

倒逼醫(yī)院改革

此次北京市按病種分組付費試點的啟動號稱是“十年磨一劍”。

早在2003年，北京市勞動和社會保障局牽頭組織北京市醫(yī)院管理研究所、北醫(yī)三院，進(jìn)行按病種分組付費的研究。

所謂按病種分組付費，是依據(jù)疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis Related Groups，簡稱DRGs)所實施的預(yù)付款制度(prospective payment system，簡稱PPS)。

分組主要是根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費用相近的住院患者，分入若干病組。

目前，北京市實現(xiàn)了本土化的病種分組方案已經(jīng)達(dá)到了650個。

據(jù)記者了解，2011年7月18日，北京市人社局、衛(wèi)生局、財政局和發(fā)改委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展按病種分組付費試點工作的通知》(以下稱“通知”)，決定于今年8月1日啟動按病種分組付費改革。

第一批試點的6家醫(yī)院包括：北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，以及首都醫(yī)科大學(xué)附屬的北京友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、天壇醫(yī)院等。試點的病種范圍為108個病種組。

各病種分組的醫(yī)療費用實行定額管理，定額標(biāo)準(zhǔn)采用社會平均成本法確定。即按照北京市2010年基本醫(yī)療保險定點三級醫(yī)療機構(gòu)診治同一病種分組醫(yī)?；颊?、實際發(fā)生的符合北京市基本醫(yī)療保險報銷范圍的均次費用測算，確定該病種分組的定額支付標(biāo)準(zhǔn)。

以病組“頸動脈及顱內(nèi)血管內(nèi)手術(shù)”為例，定額標(biāo)準(zhǔn)為64426元。如患者本次住院實發(fā)費用為60000元，醫(yī)保對患者的起付線以及按政策分擔(dān)比例均按60000元計算，而4426元的差額費用由醫(yī)?；鹬Ц夺t(yī)院。如花費為80000元，高于定額標(biāo)準(zhǔn)，則僅按64426元計算。醫(yī)院不僅無法獲得差額收益，反而還要承擔(dān)15574元的額外費用。

“這其實是形成了對醫(yī)院的外部壓力，迫使醫(yī)院要在體制和機制上進(jìn)行改革。這意味著，按病種分組付費的推行將倒逼公立醫(yī)院改革的實行。” 北師大公共項目評價中心主任金承剛?cè)缡钦f。

DRG本身不是障礙

作為新的支付方式，按病種分組付費被寄予了很高期望。但條件上的缺陷和各方利益糾葛，導(dǎo)致該項支付方式的推行頗為波折。

早在1993年，北京市醫(yī)院管理展開的研究已經(jīng)證明，疾病診斷相關(guān)分組(DRG)在北京地區(qū)是可行的。

“不過，當(dāng)時包括信息系統(tǒng)在內(nèi)的許多軟硬件基礎(chǔ)都尚未成熟，相關(guān)的研究也就停止了?！焙寥缡钦f。

正在按病種分組付費受到國內(nèi)冷遇的時候，按項目付費占據(jù)主導(dǎo)地位，醫(yī)療服務(wù)市場價格機制扭曲，看病費用快速上漲。而此時，按病種分組付費卻在國際上廣泛流行。2000年左右，澳大利亞開始全國推行。

當(dāng)時，胡牧正在澳大利亞學(xué)習(xí)，切身感受到了這種制度的優(yōu)勢。回國后，胡牧向國家有關(guān)部門建議按病種分組付費，但得到的回復(fù)依舊是“條件不具備”。可能是此前的研究以及對問題的重視，胡牧的建議得到了來自北京市社保局的支持。

2003年北京市重新啟動按病種分組付費項目相關(guān)研究。2008年，結(jié)合采集自北京148家醫(yī)院的數(shù)據(jù)，參考國際相應(yīng)的分組標(biāo)準(zhǔn)，北京市自己的DRG技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)問世，并應(yīng)用到了幾家醫(yī)院的管理和評價當(dāng)中。

對醫(yī)務(wù)人員是否能夠接受DRG的疑慮，成為很多地區(qū)不愿進(jìn)行改革嘗試的理由。北京此前的探索中也遭遇了醫(yī)務(wù)人員的抵觸情緒。因為DRG不僅對醫(yī)務(wù)人員的工作效率提出了更高的要求，同時也在一定程度上增加了工作量。

胡牧說：“這完全不是真正的問題，只是暫時的。實際上，DRG的推行基本不會影響醫(yī)生正常的診治，因為這只是醫(yī)院管理的工具，涉及醫(yī)生正常診治的東西很少。醫(yī)生只是需要適應(yīng)一個新的管理辦法?！?/p>

同時，對此前有人曾質(zhì)疑可能降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，胡牧也并不認(rèn)同。

“通過這套評價標(biāo)準(zhǔn)，所有涉及醫(yī)院的服務(wù)指標(biāo)都可以清楚看到并進(jìn)行橫向比較，服務(wù)質(zhì)量的好壞一目了然。”胡牧如是說。

此外，臨床路徑管理也被認(rèn)為是按病種分組付費條件，必須先期具備。

“實際上，這是一個誤區(qū)。從按病種付費的產(chǎn)生歷史看，是先有按病種付費，醫(yī)院在這個壓力下開始實行臨床路徑的改革?！苯鸪袆傉f。

從北京市已經(jīng)進(jìn)行的探索和實踐中看到，按病種分組付費本身并不存在技術(shù)上的障礙。隨著各醫(yī)院信息系統(tǒng)的普及，數(shù)據(jù)采集的障礙也早已克服。有多年研究經(jīng)歷的胡牧已經(jīng)看到，真正發(fā)揮作用的關(guān)鍵是在配套制度的改革上。

關(guān)鍵在采購和人事制度改革

上述通知內(nèi)容指出，按病種分組付費的推行總共有3項相關(guān)配套政策。

首先按病種分組付費啟動后，醫(yī)?；饘υ圏c醫(yī)院實行基金預(yù)付制。即根據(jù)試點醫(yī)院2010年同期納入試點病種范圍的病例數(shù)，測算試點期間醫(yī)?；鸾o付金額。將第一個月給付金額的90%預(yù)付給定點醫(yī)療機構(gòu)。此后，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)量審核結(jié)算。年終，根據(jù)試點醫(yī)院當(dāng)年實際醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量予以清算。

同時，試點醫(yī)院使用的藥品和醫(yī)用耗材，在北京市藥品和醫(yī)用耗材集中采購中標(biāo)目錄范圍內(nèi)自主采購，但采購價格必須低于現(xiàn)集中采購價格。

值得注意的是，按病種分組付費推行后，試點醫(yī)院仍允許使用自費藥品和醫(yī)用耗材。但通知要求，“自費比例不應(yīng)高于試點醫(yī)院上年同期水平”，超出部分在年底結(jié)算時醫(yī)?；饘⑼瓤蹨p。

一位醫(yī)藥行業(yè)的業(yè)內(nèi)人士分析：“藥品耗材自主采購這項改革配套措施的影響將會非常大。與現(xiàn)在政府主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購不同，這項措施實際上是將藥品的采購權(quán)下放給了醫(yī)院。”

“這項改革的配套措施其實很容易理解。按病種分組付費迫使醫(yī)院提高效率，那么在藥品的選擇上當(dāng)然會選擇效果好、價格低的藥品，否則就會壓縮了醫(yī)院的利潤空間?！焙琳f，“顯然，醫(yī)生才最了解每種藥的性能。這樣的話，醫(yī)院肯定需要對藥品進(jìn)行自主采購。”

但這項機制的轉(zhuǎn)變并不容易。目前，我國居民藥品開支占醫(yī)療服務(wù)總開支的比例維持在40%-50%(還并不包括醫(yī)用耗材)，歐美發(fā)達(dá)國家的這一比例大都不超過20%。

按病種分組付費對這一比例的壓縮，必定會觸動利害方的利益。

“改革剛剛啟動，效果還不會立即顯現(xiàn)，雙方肯定會出現(xiàn)僵持?！焙琳f。

這些是已經(jīng)列入北京改革方案當(dāng)中的，但就按病種分組付費的推行而言，胡牧認(rèn)為，公立醫(yī)院現(xiàn)行的人事管理制度也需要進(jìn)行改革。

按病種分組付費這種管理方式最重要的特點就是，調(diào)動醫(yī)生個體的積極性，推動醫(yī)生主動降低醫(yī)藥費用并提高診治質(zhì)量。這樣的特點，必然會帶來醫(yī)生個體權(quán)責(zé)上的整體擴張。這也就是所謂的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

“主診醫(yī)師負(fù)責(zé)顯然與我們現(xiàn)在以科室為單位的制度明顯不同，而一旦變?yōu)橹髟\醫(yī)師負(fù)責(zé)，科室主任的權(quán)力就基本掏空了。所以，這方面的阻力就可想而知了。”胡牧說。