市場機制是主體基于彼此的利益關系依規(guī)則自動運行的，改革藥品價格機制，主體關系的重新構建是必經的路徑。政府、公立醫(yī)院、患者，三者在藥品消費市場中的法律地位是什么？它們之間是何種性質的法律關系？新醫(yī)改啟動2年多以來，法律作為市場經濟中最重要的關系調整工具，并未作出應有的回應。法律的缺位，正是藥品價格機制改革未能取得實質性突破的重要原因?！　?/p>

藥品價格的機制之殤　　

截至2011年5月底，從原國家計劃委員會到國家改革和發(fā)展委員會，政府共出臺了27次藥品降價政策。但是，從醫(yī)改到再醫(yī)改，“牛黃解毒片”系列案例結束了藥價管理目標唯低論時代，拉開了藥價虛高與虛低現(xiàn)象并存的序幕，價格失真已成為醫(yī)藥行業(yè)不證而明的事實。以治理藥價虛高為目標的藥品集中招標采購制度，面臨合理性、科學性的質疑。

市場經濟中，價格是以價值為基礎，并由商品的供求關系決定，應由買者和賣者在市場認知的基礎上合意形成。決定市場價格的重要因素是供應量與需求量之間的比例，行政機構等任何非市場主體都難以獲得完整、準確的市場信息，這個比例通常只有在實際的市場運行中才能被發(fā)現(xiàn)。張維迎曾以1981年成立的國務院價格研究中心為例證明，在市場機制中，強大的政府組織起來的數量眾多的高明學者也不可能完成尋找“正確”價格的任務，并斷定用行政手段計算商品價格是一個烏托邦。

與其他商品相比，藥品一定具有某些特殊性，但藥品的特殊并不能證明藥品行業(yè)的特殊性。藥品作為商品，它的價格形成機制也應該遵循商品價格的一般機理，市場主導是其必然的選擇。盡管政府主導的藥品集中招標采購初衷是通過信息封閉促使賣方競爭，從而降低藥品價格，但在看似符合市場經濟原理的流程中卻潛藏著悖論。行政機構不是真正的市場主體，也不是為經濟收益而存在，市場無法用具體的經濟指標來對它進行生存評價，所以，它不會用市場主體的思維進行活動。

在政府直接參與式的價格管制下，招標主體被行政化，招標時所載的藥品需求量與實際需求嚴重背離已成普遍現(xiàn)象，投標企業(yè)無法獲得與價格密切關聯(lián)的必需信息。政府的參與打亂了市場經濟系統(tǒng)的交易邏輯、割裂了真實的供給與需求，被扭曲的價格體系必然導致價格失真。對藥價虛高的批判和藥價虛低的擔憂都已例證，絕對的高與低并不是公眾評價藥品價格合適與否的標準。與憑借通用技術、供給能力強、對疾病治療作用小的藥品相比，有創(chuàng)新、對人的生命和健康有重大價值、市場需求大、供給量小的藥品理應有更高的市場價格，重要的是，價格必須是主體經認知和判斷自主決定的。27次藥品降價本身，正是政府主導的藥品價格機制問題的見證，如果行政機構能夠準確掌握社會平均成本、市場供求狀況和社會承受能力，并制定出“合理”的、“正確”的價格，定價和集中招標制度確立伊始，藥品消費者就應該可以在政府的庇護之下享有公平交易的權利，27次降價的空間從何而來？　　

兵馬已動，法律未行

2009年，新醫(yī)改方案發(fā)布，“四梁八柱”隨之成為新醫(yī)改成功的希望寄托，價格機制完善和法制建設顯列其中，藥品價格機制的改革成為新醫(yī)改后醫(yī)藥行業(yè)的焦點問題。在“齊二藥”假藥案中，醫(yī)療機構是否是合法的藥品銷售者成為爭訟焦點；“天圣起訴重慶市衛(wèi)生局藥品招標違法”案中，關于政府集中招標采購的主體資格的法律爭論也余音尚存。醫(yī)療機構和行政機構在藥品價格機制中的主體地位應是什么？司法判例引發(fā)的法律思考尚未進入法律制度系統(tǒng)構建的層面。

以藥事服務費為例。藥事服務費制度被視為公立醫(yī)院運營和藥品價格機制的重要創(chuàng)新，毋庸置疑，藥事服務費可以促使公立醫(yī)院從不合格的藥品經營主體向知識服務型機構轉型。但是，藥事服務費的收取至今仍未進入全面實施階段，主要原因是其有效性面臨巨大爭議。藥事服務費制度是否會成為公立醫(yī)院藥品加成率的替代收費制度？收費方式或項目名稱的改變能否革除運營機制的弊?。吭诜ㄖ紊鐣?，重大的制度變革必然是重要的法律問題，以法律的語言“翻譯”，藥事服務費目前面臨的問題是：與收取藥事服務費權利相對應的公立醫(yī)院義務是什么？支付了藥事服務費的患者應享有怎樣的權利？公立醫(yī)院義務的確定和患者權利的賦予，有利于提高公眾對藥事服務費制度價值的認知。但是，目前與此相關的《中華人民共和國藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》等法律、法規(guī)、規(guī)章并未進行修改，也未有新的相關法律頒布、施行。

與眾多政府文件相繼出臺對應的是法律的沉寂，面對藥品價格機制改革如此重大的社會問題，“兵馬”已動，法律卻未行。新醫(yī)改“八柱”之藥品價格機制及法律的完善依然任重道遠?！　?/p>

制度應該在哪里　　

機制的缺陷多源自于制度，良性的機制也終需以制度為基礎?，F(xiàn)行政府主導的藥品價格機制失靈的主要原因是：政府以定價和集中招標采購等方式參與藥品價格制定，違背了價格形成的基本經濟原理，并未消除藥品價格市場失靈的可能。改革藥品價格機制，法律制度應致力于促進市場信息的透明，恢復市場的資源配置功能。

藥品具有特殊性，但其特殊之處并不僅在于其對人身與生命的重要影響，而是消費決策的專業(yè)依賴性，醫(yī)院和醫(yī)生因為其擁有的藥學、醫(yī)學知識而成為藥品消費決策的主導者。供需比例影響價格，醫(yī)院和醫(yī)生憑借對需求的影響力決定了藥品價格機制的運行秩序，所以，規(guī)范和約束醫(yī)院、醫(yī)生在藥品使用過程中的選擇行為，應是改革藥品價格機制的重點之一。法律，可以通過確定醫(yī)院、醫(yī)生、患者的法律關系和醫(yī)院、醫(yī)生在藥品消費過程中的法律責任，促進藥品價格機制的改革。

筆者以為，《中華人民共和國藥品管理法》應為公立醫(yī)院收取藥事服務費的法律定性、患者的權利請求供給基本的法律規(guī)范，促進藥事服務費制度的施行；《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療機構管理條例實施細則》應明確規(guī)定醫(yī)院的藥事服務屬于執(zhí)業(yè)準入范圍，須具備相應的能力與責任控制制度；應建立便于患者權利救濟的訴訟制度和訴訟收費制度；應在現(xiàn)行的《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》中完善對醫(yī)院執(zhí)業(yè)行為的評價制度，對醫(yī)院的藥品事務管理進行監(jiān)督。

改革藥品價格機制的關鍵是機理的構建，而不是具體價格結果的追尋。通過法律規(guī)范還原真實的藥品消費需求，實現(xiàn)供需的市場自由博弈，市場機制就會自發(fā)調節(jié)藥品價格，使其逐漸趨向于均衡。