各市衛(wèi)生局，廳直屬有關(guān)醫(yī)院：

　　為指導(dǎo)我省三級(jí)醫(yī)院做好抗菌藥物分類(lèi)遴選工作，我廳組織有關(guān)專(zhuān)家制定了《江蘇省三級(jí)醫(yī)院50種抗菌藥物分類(lèi)遴選指導(dǎo)意見(jiàn)》，現(xiàn)印發(fā)給你們。

　　請(qǐng)各三級(jí)醫(yī)院結(jié)合《江蘇省抗菌藥物臨床合理應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》要求，認(rèn)真做好本單位抗菌藥物遴選工作，并認(rèn)真填寫(xiě)《江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)抗菌藥物備案表》，于7月10日前完成向我廳備案工作。

二○一一年六月二十日

江蘇省三級(jí)醫(yī)院50種抗菌藥物分類(lèi)遴選指導(dǎo)意見(jiàn)

　　根據(jù)衛(wèi)生部和我省抗菌藥物臨床合理應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案要求，以及我省各三級(jí)醫(yī)院現(xiàn)有抗菌藥物采購(gòu)目錄，現(xiàn)將藥物按照藥理作用和化學(xué)結(jié)構(gòu)特征進(jìn)行分類(lèi)，并就三級(jí)醫(yī)院50種抗菌藥物分類(lèi)遴選依據(jù)制定如下指導(dǎo)意見(jiàn),供各醫(yī)院參考。

　　一、分類(lèi)遴選基本原則

　　優(yōu)先選用《國(guó)家處方集》、《國(guó)家基本藥物目錄》和《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種；

　　優(yōu)先選用各類(lèi)感染性疾病臨床治療指南推薦藥物；優(yōu)先選用《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）推薦的常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物；盡量選用衛(wèi)生部頒布的抗菌藥物分級(jí)管理目錄之內(nèi)的藥物；

　　在品種分配上盡可能覆蓋現(xiàn)有抗菌藥物解剖-治療-化學(xué)結(jié)構(gòu)（ATC）分類(lèi)，兼顧窄譜及廣譜的抗菌藥；品種選擇上優(yōu)先考慮臨床用藥習(xí)慣及療效，選擇療效或安全性方面臨床資料較充分的藥物，盡量不選或少選具有嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物以及各級(jí)不良反應(yīng)中心或?qū)I(yè)學(xué)術(shù)期刊有多次不良反應(yīng)報(bào)道的藥物；

　　在劑型品規(guī)選擇上，盡量選擇同一通用名下現(xiàn)有劑型、品規(guī)較全的藥物，以便兼顧兒科及特殊人群用藥；兼顧品牌、質(zhì)量、價(jià)格以及服務(wù)，優(yōu)先選擇品牌可靠的藥物，避免選擇有藥品不良異動(dòng)、供貨不及時(shí)、售后服務(wù)不佳等不良記錄且屢教不改的產(chǎn)銷(xiāo)企業(yè)的藥物；優(yōu)先選擇質(zhì)量可靠且價(jià)格有優(yōu)勢(shì)的藥物，綜合考慮質(zhì)量和價(jià)格因素，不單以?xún)r(jià)格作為決定性因素；

　　參考臨床目前抗菌藥物耐藥情況，避免選擇易引起細(xì)菌快速耐藥的抗菌藥物，避免選擇耐藥率高的抗菌藥物。

　　二、分類(lèi)遴選指導(dǎo)意見(jiàn)

　　1、青霉素類(lèi)及青霉素類(lèi)含酶抑制劑

　　青霉素和阿莫西林是基本藥物，青霉素是該類(lèi)藥品皮試液配制藥品，而且對(duì)鏈球菌感染效果較好；阿莫西林克拉維酸鉀是經(jīng)典的酶抑制劑組方，且劑型品規(guī)齊全，口服生物利用度高，皮疹發(fā)生率較低；哌拉西林他唑巴坦對(duì)銅綠假單胞菌耐藥率低，哌拉西林與他唑巴坦的組方藥動(dòng)學(xué)配伍最佳，而且含克拉維酸、他唑巴坦的復(fù)方制劑是僅次于碳青霉烯類(lèi)用于治療ESBLs感染的主要藥物。

　　2、一代頭孢菌素類(lèi)

　　一代頭孢菌素類(lèi)是衛(wèi)生部推薦常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物。頭孢拉定是基本藥物；頭孢羥氨芐是第一代口服頭孢菌素中療效較好且能兼顧兒科用藥的品種。

　　3、二代頭孢菌素類(lèi)

　　二代頭孢菌素類(lèi)是衛(wèi)生部推薦常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物。頭孢克洛是基本藥物，口服劑型兼顧兒科用藥，使用廣泛；頭孢呋辛是第二代頭孢菌素中能夠透過(guò)血腦屏障的品種，且品規(guī)較全，臨床常用；頭孢丙烯兼有抗厭氧菌作用。

　　4、三、四代頭孢菌素類(lèi)及三、四代頭孢含酶抑制劑

　　三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類(lèi)抗菌藥物口服劑型應(yīng)當(dāng)不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)。

　　頭孢曲松是衛(wèi)生部推薦常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物，在第三代頭孢菌素中對(duì)腸桿菌科抗菌活性最強(qiáng)，頭孢曲松半衰期長(zhǎng)，能透過(guò)血腦屏障；頭孢唑肟衛(wèi)生部推薦常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物，與頭孢曲松類(lèi)似，半衰期也較長(zhǎng)；頭孢他啶對(duì)銅綠假單胞菌活性較高，且適用于免疫缺陷患者的抗感染治療；頭孢地嗪具有免疫調(diào)節(jié)作用，能刺激吞噬功能及炎癥細(xì)胞趨化，對(duì)免疫力低下患者的抗菌治療有益；頭孢吡肟適用于產(chǎn)酶的耐藥Gˉ(非ESBLs)感染，對(duì)產(chǎn)I型β-內(nèi)酰胺酶的Gˉ有很強(qiáng)的抗菌活性，而且對(duì)銅綠假單胞菌效果良好，對(duì)G+效果強(qiáng)于第三代頭孢菌素，妊娠婦女可以使用；頭孢噻利為新型第四代注射用頭孢菌素，對(duì)G+作用強(qiáng)。

　　第三代頭孢菌素含酶抑制劑的藥物臨床療效較好，對(duì)酶穩(wěn)定，臨床常見(jiàn)耐藥菌中ESBLs對(duì)所有的青霉素類(lèi)、大部分頭孢類(lèi)和氨曲南耐藥，治療時(shí)應(yīng)選擇碳青霉烯類(lèi)或阿米卡星和β內(nèi)酰胺/酶抑制劑復(fù)合類(lèi)抗生素配伍使用，故選擇兩種較為經(jīng)典的含酶抑制劑的頭孢哌酮，其中含舒巴坦的制劑對(duì)不動(dòng)桿菌活性較強(qiáng)，含他唑巴坦的制劑對(duì)ESBLs活性較強(qiáng)，而且頭孢哌酮舒巴坦是基本藥物。

　　5、碳青霉烯類(lèi)

　　碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物注射劑型應(yīng)當(dāng)不超過(guò)3個(gè)品規(guī)。

　　碳青霉烯類(lèi)是耐藥G-尤其是產(chǎn)ESBLs多重耐藥菌嚴(yán)重感染以及需氧菌與厭氧菌的混合感染的首選藥物，目前在所有藥物中對(duì)ESBLs敏感性最高，對(duì)非發(fā)酵菌屬的銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌的耐藥率也相對(duì)較低。亞胺培南西司他丁、美羅培南臨床療效佳、臨床應(yīng)用較多、不良反應(yīng)少；比阿培南、帕尼培南倍他米隆對(duì)G+作用強(qiáng)于美羅培南和亞胺培南，且中樞毒性較小，兩者現(xiàn)有資料（抗菌譜、抗菌活性、不良反應(yīng)、藥代動(dòng)力學(xué)等）沒(méi)有顯著區(qū)別。

　　6、頭霉素類(lèi)

　　頭孢西丁作用與二代頭孢相類(lèi)似，抗菌譜、抗菌活性、藥代動(dòng)力學(xué)均相似，且品規(guī)較多，臨床使用較為廣泛；頭孢米諾抗菌作用與三代頭孢相類(lèi)似，耐酶，對(duì)ESBLs穩(wěn)定性高。

　　7、其他β內(nèi)酰胺類(lèi)

　　氨曲南是針對(duì)需氧的草蘭氏陰性桿菌的窄譜抗菌藥，也是對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏患者圍術(shù)期預(yù)防用藥選擇（38號(hào)文），窄譜抗菌藥物目前品種少。

　　8、氨基糖苷類(lèi)

　　阿米卡星對(duì)銅綠假單胞菌臨床治療效果較好，為耐藥銅綠假單胞菌的聯(lián)合用藥；慶大霉素是外科腸道手術(shù)前口服使用預(yù)防腸道感染、膽道沖洗、膀胱沖洗、霧化吸入的經(jīng)驗(yàn)用藥。

　　9、四環(huán)素類(lèi)

　　抗菌譜廣，是性病治療專(zhuān)科及皮膚科治療的常用口服藥物。

　　10、大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)

　　該類(lèi)藥品對(duì)非典型病原體活性較高。紅霉素是基本藥物，主要是兒科呼吸系統(tǒng)感染常用藥，可用于幼兒；阿奇霉素可用于銅綠假單胞菌感染的聯(lián)合用藥，規(guī)格較全，有口服和靜脈兩種劑型，并有兒科劑型；羅紅霉素為治療支氣管哮喘和泛細(xì)支氣管炎的首選藥物；克拉霉素為HP治療一線用藥方案藥物，生物利用度較高。

　　11、糖肽類(lèi)

　　萬(wàn)古霉素是治療耐藥G+尤其是MRSA和MRSCN的首選藥物，目前耐藥性少；替考拉寧骨組織濃度較萬(wàn)古霉素高，而且腎損較輕。

　　12、磺胺類(lèi)

　　磺胺甲惡唑-甲氧芐啶是ARDS和嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療用藥，對(duì)耐藥的MRSA和MRSCN敏感性較高。

　　柳氮磺吡啶是炎癥性腸病基礎(chǔ)治療用藥，也用于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎的治療，不應(yīng)該作為常規(guī)意義上的抗菌藥物，可不選。

　　13、氟喹諾酮類(lèi)

　　氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物口服劑型和注射劑型應(yīng)當(dāng)各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)。

　　諾氟沙星是敏感菌所致的泌尿道、腸道等感染性疾病的常規(guī)用藥，價(jià)格低廉；左氧氟沙星規(guī)格齊全，生物利用度100%，對(duì)銅綠假單胞菌也有效；莫西沙星是呼吸系統(tǒng)疾病常用藥品，對(duì)鏈球菌、葡萄球菌及胞內(nèi)病原菌作用突出，腎功能不全患者不需要調(diào)整劑量；加替沙星是基本藥物，對(duì)血糖有影響，但生物利用度高，呼吸道感染治療作用較強(qiáng)。

　　14、硝基咪唑類(lèi)

　　該類(lèi)藥為抗厭氧菌治療的必須藥物。甲硝唑和替硝唑臨床應(yīng)用多，價(jià)格低。

　　15、林可胺類(lèi)

　　克林霉素是衛(wèi)生部推薦對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏患者常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物，林可霉素與克林霉素同屬一個(gè)類(lèi)別。

　　16、磷霉素類(lèi)

　　該藥是廣譜抗菌藥物，在泌尿系統(tǒng)中持續(xù)保持較高的藥物濃度，對(duì)耐藥的MRSA和MRSCN敏感性較高，而且是基本藥物。

　　17、酰胺醇類(lèi)

　　該藥不是各類(lèi)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療首選藥物，血液系統(tǒng)不良反應(yīng)較嚴(yán)重。

　　18、其他類(lèi)

　　夫西地酸主要為抗G+菌，對(duì)MRSA更強(qiáng)；利奈唑胺主要為抗MRSA，對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的MRSA及腸球菌也有效，組織濃度較萬(wàn)古霉素高，而且腎損較輕，腎功能損害患者基本不需要調(diào)整劑量。

　　利福平對(duì)結(jié)核分枝桿菌和部分非結(jié)核分枝桿菌（包括麻風(fēng)分枝桿菌等）在宿主細(xì)胞內(nèi)外均有明顯的殺菌作用，且對(duì)需氧革蘭陽(yáng)性菌具良好抗菌作用。

　　19、抗真菌藥類(lèi)

　　深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)不超過(guò)5個(gè)品規(guī)。

　　附件：江蘇省三級(jí)醫(yī)院50種抗菌藥物遴選推薦目錄