加強總額控制，探索總額預(yù)付;門診探索按人頭付費;住院及門診大病探索按病種付費

不增加個人負(fù)擔(dān) 不降低醫(yī)療水平

醫(yī)保付費，門診將探索按人頭付費，住院及門診大病將探索按病種付費。

人力資源和社會保障部日前發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，提出了醫(yī)保付費方式改革的方向，并強調(diào)改革的原則是：在不增加參保人員個人負(fù)擔(dān)的前提下，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用增長。

探索總額預(yù)付 控制過度醫(yī)療

《意見》首先明確，當(dāng)前推進(jìn)付費方式改革的任務(wù)目標(biāo)是：結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強總額控制，探索總額預(yù)付，逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵與約束并重的支付制度。

據(jù)了解，過去我國醫(yī)保機(jī)構(gòu)對公立醫(yī)院多數(shù)采用"按服務(wù)項目付費"的方式，就是醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照醫(yī)生所提供的服務(wù)項目來付費。這種方式導(dǎo)致一些醫(yī)院和醫(yī)生傾向于多做檢查、多開藥，以獲得更多的費用補償。現(xiàn)在探索實行對醫(yī)院的總額預(yù)付，則將減少不合理的醫(yī)療費用，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省?/p>

付費標(biāo)準(zhǔn)如何確定是改革的一個核心問題。《意見》提出，付費標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在調(diào)查測算的基礎(chǔ)上確定?？梢詫Ω母锴?年定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費用數(shù)據(jù)進(jìn)行測算，了解掌握不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員就醫(yī)分布以及費用支出水平。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)保基金總體支付能力和現(xiàn)行醫(yī)保支付政策，確定醫(yī)?；A(chǔ)付費標(biāo)準(zhǔn)。

門診按人頭 住院按病種

付費方式改革對參?；颊哂心男┯绊?

根據(jù)這份《意見》，付費方式改革后，門診醫(yī)療費用的支付，將結(jié)合居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的普遍開展，適應(yīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生首診制的建立，探索實行以按人頭付費為主的付費方式。

實行按人頭付費，須明確門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務(wù)包，首先保障參保人員基本醫(yī)療保險甲類藥品、一般診療費和其他必需的基層醫(yī)療服務(wù)費用的支付。

住院及門診大病醫(yī)療費用，將結(jié)合醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付水平的提高，探索實行以按病種付費為主的付費方式。

按病種付費可從單一病種起步，優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病。具體病種由各地根據(jù)實際組織專家論證后確定。有條件的地區(qū)可逐步探索按病種分組付費的辦法。

《意見》強調(diào)，各地在改革中要按照不增加參保人員個人負(fù)擔(dān)的原則，根據(jù)不同的醫(yī)療保險付費方式，適當(dāng)調(diào)整政策，合理確定個人費用分擔(dān)比例。

加強醫(yī)療監(jiān)管 確保服務(wù)質(zhì)量

一些人擔(dān)心，付費方式改革后，會不會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低?

《意見》明確，將加強這方面的監(jiān)管。采取按人頭付費的，重點防范減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為;采取按病種付費的，重點防范診斷升級、分解住院等行為;采取總額預(yù)付的，重點防范服務(wù)提供不足、推諉重癥患者等行為。

各地還將建立健全醫(yī)保服務(wù)監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)體系，將在基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目范圍等基礎(chǔ)上，針對不同付費方式特點，分類確定監(jiān)控指標(biāo)。

有關(guān)部門將加強對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，并將監(jiān)測、考評和監(jiān)督檢查的結(jié)果與醫(yī)保實際付費掛鉤。

《意見》同時指出，醫(yī)療保險付費方式改革是一個長期的、不斷完善的過程，對改革中遇到的新情況、新問題，將不斷調(diào)整完善付費政策和辦法。