因會導致所有細菌都產生耐藥性，10月底，含有NDM-1基因的泛耐藥菌在我國一現(xiàn)身，就即刻引起了衛(wèi)生部門的重點關注，這意味著，我國“超級細菌”的家族又有了新成員。

“耐藥菌在我國的發(fā)展是勢不可擋的，如果用藥習慣不改變的話，那么用不了多久我們就會陷入無藥可醫(yī)的困局”，對于目前臨床抗生素的不合理使用現(xiàn)狀，有關專家表示擔憂。

患者因素

抗生素被視為萬能藥

作為新醫(yī)改的重點內容之一，本市已正式成立藥事管理專家委員會，旨在監(jiān)測全市醫(yī)療機構的用藥情況，其中包括對因過多使用抗生素而產生耐藥致病菌的監(jiān)測。

這一消息的發(fā)布，讓成帥(化名)既心酸又欣慰。

今年3月，22歲的成帥因感染肺炎，被緊急送往北京大學第一附屬醫(yī)院。

呼吸科主任醫(yī)師闕呈立很快發(fā)現(xiàn)，雖然上了呼吸機并經藥物治療后，成帥的病情很快得到控制，但沒隔幾天又出現(xiàn)了感染。原來，10年前的一場車禍導致成帥吞咽障礙，此后反復因肺部感染往返于多家醫(yī)院，并接受抗菌治療，雖然大量的抗生素殺死了無數(shù)試圖侵蝕他的病菌，但也“錘煉”出了抵抗力極強的耐藥細菌。

不得已，闕呈立只得不斷改變抗生素藥物的品種。

在經過幾次病情發(fā)作后，成帥的痰液標本中被檢查出了耐藥的鮑曼不動桿菌——一種重癥監(jiān)護室內最常見、也最令醫(yī)生頭疼的多重耐藥菌——對三種以上的抗生素耐藥。

“這是我們最擔心的事，因為國內還沒有對它非常有效的藥物”，闕呈立表示，多重耐藥菌一旦產生，即使短時間內將感染控制了，也很難徹底清除，它會像定時炸彈一樣，存在于感染者體內，一旦免疫力低下時，就會再度發(fā)作，還會傳染給其他患者，“都是長期使用抗生素惹的禍”。

上周，年逾七旬的余大媽掛了闕呈立的號，此前，她因咳嗽已在家服用了3天的頭孢三代抗生素，卻未見好轉。因化驗檢查及肺部片子顯示其并未感染肺炎，闕呈立當即讓其停止服用該抗生素，改用止咳藥?！邦^孢類抗生素是一種殺細菌劑，對非細菌感染如病毒是無效的，對于常見的肺炎患者，我們通常的是二代頭孢，但她直接用了個毫不對癥的強力藥”。

實際上，抗生素并非百姓所認為的包治百病，以生活中抗生素亂用最多的感冒發(fā)燒為例，專家表示，90%的感冒都是病毒性感冒，只需注意休息、多喝水、服用適量的維C片就可以痊愈。

10月底，由中國非處方藥物協(xié)會、中國醫(yī)藥質量管理協(xié)會等聯(lián)合發(fā)布的《2010年中國家庭藥箱調查》顯示，79.4%的居民有自備抗菌藥物的習慣，75.4%的居民在本人或家人有炎癥或感冒發(fā)燒時，會自行服用抗菌藥物。

市場因素

藥品購銷管理存漏洞

上周五，記者來到南城一社區(qū)衛(wèi)生服務站內“就診”。聽記者說有低燒、腹瀉且伴有咳嗽癥狀后，問診醫(yī)生僅用手電查看了一下嗓子，便開出了三日量的頭孢拉定、泰諾及雙黃連，前兩者均為抗菌類藥物。但實際上，記者并無包括嗓部紅腫在內的任何細菌性感染癥狀。

同時，在位于方莊環(huán)島附近的多家藥房內，抗生素藥品買起來也毫不費力。在西藥治感冒專區(qū)，記者看到，貨架上擺放著抗菌消炎片、退熱止疼片等各類不同廠商的抗菌類藥物，僅用于退熱的布洛芬緩釋膠囊就有四五種之多，雖然其大多標有“請閱讀使用說明書或在醫(yī)生指導下使用”，但售藥人員仍積極推銷道，“如果發(fā)熱的話，不僅要用退燒的，還要用消炎的，吃幾天就好了，沒必要去醫(yī)院”。

專家表示，雖然抗生素類藥物屬于處方藥，只有持醫(yī)生處方方可獲得，但因目前購銷環(huán)節(jié)存在監(jiān)管漏洞、基層醫(yī)生對耐藥性缺少認識等原因，所以這些藥品在本市的藥房、社區(qū)醫(yī)院內也很容易買到，這使得市民“消炎藥好得快”的錯誤認識很難得到改變。

醫(yī)院因素

“大炮轟蚊子”療法盛行

隨著慢性病患者增多、人口老齡化趨勢，抗生素類藥物已成為醫(yī)院各科室使用最廣的藥物，尤其是重癥監(jiān)護室、呼吸科、感染疾病科、急診室等更甚。不完全統(tǒng)計顯示，醫(yī)院內用量前十名的藥品中，排在前4至5位基本都是抗生素，如頭孢拉定、左氧氟沙星等。

一位不愿意透露姓名的專家表示，與西方嚴格按照病情指正使用抗生素藥品不同，我國醫(yī)生開藥多是經驗優(yōu)先，因此在抗生素藥物的使用劑量、使用時間、使用類別上都存在不合理的情況。

鑒于痰液等標本培養(yǎng)需三四天時間，門診病人往往等不及，因此，如果病人有黃痰、白細胞高等情況，醫(yī)生就會根據(jù)自己的經驗選用抗生素藥物;對住院患者而言，即使培養(yǎng)結果出來，為了保證治療效果，醫(yī)生也會使用效果更強的抗生素，“甚至為了保證治療效果，有的醫(yī)生上來就用可抵抗多種細菌的抗生素，但實際完全沒有必要，這就相當于"大炮轟蚊子"”。

此外，為防止術后感染，包括骨科、血液科等的外科手術是需要預防用藥的，根據(jù)情況會用一次或者一天就夠了，但醫(yī)生往往因擔心術后感染，會加大劑量和療程“保駕”。

該專家還表示，醫(yī)生要想做到對癥下藥的話，不僅要熟悉患者病情和每種病菌的特點，更要對各種抗菌藥的功效和使用方法了然于心。

抗菌藥占至醫(yī)療費五成

目前，我國的抗生素類藥品已達到幾百種之多，其中常用的在130種至140種之間，因此為了提高自家藥品的銷售額，藥商們也在通過各種方式競爭。

傳染病診治國家重點實驗室教授肖永紅表示，除了因“經驗先行”導致用藥不當外，醫(yī)生靠賣藥營利也是抗生素不合理使用的原因之一，“三級醫(yī)院中，抗生素占全部藥品收入的30%左右，而二級醫(yī)院可能會達到40%，就住院患者而言，其花在抗菌藥物上的費用更是占總費用的一半以上”。

醫(yī)院內的門診專家診室外，往往張貼有“謝絕醫(yī)藥代表入內”的提示，但作為行業(yè)內的潛規(guī)則，醫(yī)生們對多開抗生素意味著收入增加的事實都心照不宣。本市某醫(yī)院知情人士透露，藥企和醫(yī)院、藥店間確實有著“微妙”的關系，在保證藥效的前提下，醫(yī)院高層會選擇“關系好”的品牌，同時，因為看重門診和病房醫(yī)生的處方權，藥企往往也會給醫(yī)生一定的好處，作為多開藥的“鼓勵”。

“往往國產的藥品會更注重此類營銷，且越貴的藥提成也越多”，該知情人士表示，以售出一支價格30元的消炎藥為例，醫(yī)院或科室就有5元提成，每次使用4支計算，院方就有20元的提成，“但醫(yī)生工作壓力太大，在目前醫(yī)療價格與價值扭曲的情況下，只光靠工資獎金吃飯實在有點難”。

藥品說明書更新太緩慢

在北京大學臨床藥理研究所副所長呂媛看來，現(xiàn)在醫(yī)學知識更新?lián)Q代的速度很快，有可能科研結果已提示如按現(xiàn)有說明書用藥，不能滿足臨床需要，但由于藥物使用說明書的修改要經歷一個復雜且漫長的過程，而醫(yī)生又不能超說明書用藥，這也可能會影響醫(yī)生更為合理的使用抗菌藥物。

呂媛表示，隨著臨床抗生素使用的增多，細菌自身的防守能力也在不斷增強，比如大腸桿菌性感染。原來許多抗菌藥物都可以有效治療，但現(xiàn)在由于大腸桿菌對許多藥物都產生了耐藥性，比如60%的大腸桿菌可以通過產生一種酶破壞我們臨床上常用的一類抗菌藥物頭孢菌素類，使得這類藥物失效，而致使臨床可供選擇的藥物減少，導致臨床治療困難。

“已經出現(xiàn)了對某種藥物耐藥的細菌，如果醫(yī)生不知道依然使用的話，那么不僅無效，還會加劇患者的病情和耐藥情況”。呂媛說。

管理因素

行政監(jiān)管力度待加強

為了規(guī)范醫(yī)生用藥，我國于2004年正式頒布實施的《抗菌藥物臨床應用指導原則》中，已經對中國細菌狀況、抗菌藥物情況、合理用藥原則(口服、注射、靜脈給藥等不同情況)進行全面介紹，目的就是規(guī)范醫(yī)生用藥。

但因該《指導原則》并非強制要求，所以相關部門無法對抗菌藥物的使用進行有力監(jiān)管。

這就導致醫(yī)生在使用抗生素時的自主性很大，或因經驗原因不能對癥下藥，或囿于目前緊張的醫(yī)患關系，擔心不用抗菌藥物致患者病情嚴重。

抗生素使用越多，人體內的耐藥性越強，這意味著，感染率和死亡率越高。北京市衛(wèi)生局新聞發(fā)言人毛羽說，凡超時、超量、不對癥使用或未嚴格規(guī)范使用抗菌藥物，都屬于抗菌藥物濫用，而濫用抗菌藥物首先會引起細菌的耐藥性。據(jù)國家權威醫(yī)療部門統(tǒng)計，我國每年都有部分患者因抗菌藥物使用不當，引起不良反應致病住院，也有部分患者因濫用抗菌藥物導致死亡。

本市藥事管理專家委員會相關委員表示，本市已計劃在各家公立醫(yī)療機構，每個月隨機抽取100張?zhí)幏?，由處方點評組專家對其中的藥品數(shù)量、總金額、抗生素等所占的比例進行審查，如果輔助治療的抗生素用藥位列前十名，即說明醫(yī)療機構存在不合理用藥問題，將被干預和調整。