因會(huì)導(dǎo)致所有細(xì)菌都產(chǎn)生耐藥性，10月底，含有NDM-1基因的泛耐藥菌在我國(guó)一現(xiàn)身，就即刻引起了衛(wèi)生部門的重點(diǎn)關(guān)注，這意味著，我國(guó)“超級(jí)細(xì)菌”的家族又有了新成員。

“耐藥菌在我國(guó)的發(fā)展是勢(shì)不可擋的，如果用藥習(xí)慣不改變的話，那么用不了多久我們就會(huì)陷入無(wú)藥可醫(yī)的困局”，對(duì)于目前臨床抗生素的不合理使用現(xiàn)狀，有關(guān)專家表示擔(dān)憂。

患者因素

抗生素被視為萬(wàn)能藥

作為新醫(yī)改的重點(diǎn)內(nèi)容之一，本市已正式成立藥事管理專家委員會(huì)，旨在監(jiān)測(cè)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥情況，其中包括對(duì)因過(guò)多使用抗生素而產(chǎn)生耐藥致病菌的監(jiān)測(cè)。

這一消息的發(fā)布，讓成帥(化名)既心酸又欣慰。

今年3月，22歲的成帥因感染肺炎，被緊急送往北京大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

呼吸科主任醫(yī)師闕呈立很快發(fā)現(xiàn)，雖然上了呼吸機(jī)并經(jīng)藥物治療后，成帥的病情很快得到控制，但沒(méi)隔幾天又出現(xiàn)了感染。原來(lái)，10年前的一場(chǎng)車禍導(dǎo)致成帥吞咽障礙，此后反復(fù)因肺部感染往返于多家醫(yī)院，并接受抗菌治療，雖然大量的抗生素殺死了無(wú)數(shù)試圖侵蝕他的病菌，但也“錘煉”出了抵抗力極強(qiáng)的耐藥細(xì)菌。

不得已，闕呈立只得不斷改變抗生素藥物的品種。

在經(jīng)過(guò)幾次病情發(fā)作后，成帥的痰液標(biāo)本中被檢查出了耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌——一種重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)最常見(jiàn)、也最令醫(yī)生頭疼的多重耐藥菌——對(duì)三種以上的抗生素耐藥。

“這是我們最擔(dān)心的事，因?yàn)閲?guó)內(nèi)還沒(méi)有對(duì)它非常有效的藥物”，闕呈立表示，多重耐藥菌一旦產(chǎn)生，即使短時(shí)間內(nèi)將感染控制了，也很難徹底清除，它會(huì)像定時(shí)炸彈一樣，存在于感染者體內(nèi)，一旦免疫力低下時(shí)，就會(huì)再度發(fā)作，還會(huì)傳染給其他患者，“都是長(zhǎng)期使用抗生素惹的禍”。

上周，年逾七旬的余大媽掛了闕呈立的號(hào)，此前，她因咳嗽已在家服用了3天的頭孢三代抗生素，卻未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。因化驗(yàn)檢查及肺部片子顯示其并未感染肺炎，闕呈立當(dāng)即讓其停止服用該抗生素，改用止咳藥?！邦^孢類抗生素是一種殺細(xì)菌劑，對(duì)非細(xì)菌感染如病毒是無(wú)效的，對(duì)于常見(jiàn)的肺炎患者，我們通常的是二代頭孢，但她直接用了個(gè)毫不對(duì)癥的強(qiáng)力藥”。

實(shí)際上，抗生素并非百姓所認(rèn)為的包治百病，以生活中抗生素亂用最多的感冒發(fā)燒為例，專家表示，90%的感冒都是病毒性感冒，只需注意休息、多喝水、服用適量的維C片就可以痊愈。

10月底，由中國(guó)非處方藥物協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)藥質(zhì)量管理協(xié)會(huì)等聯(lián)合發(fā)布的《2010年中國(guó)家庭藥箱調(diào)查》顯示，79.4%的居民有自備抗菌藥物的習(xí)慣，75.4%的居民在本人或家人有炎癥或感冒發(fā)燒時(shí)，會(huì)自行服用抗菌藥物。

市場(chǎng)因素

藥品購(gòu)銷管理存漏洞

上周五，記者來(lái)到南城一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站內(nèi)“就診”。聽(tīng)記者說(shuō)有低燒、腹瀉且伴有咳嗽癥狀后，問(wèn)診醫(yī)生僅用手電查看了一下嗓子，便開(kāi)出了三日量的頭孢拉定、泰諾及雙黃連，前兩者均為抗菌類藥物。但實(shí)際上，記者并無(wú)包括嗓部紅腫在內(nèi)的任何細(xì)菌性感染癥狀。

同時(shí)，在位于方莊環(huán)島附近的多家藥房?jī)?nèi)，抗生素藥品買起來(lái)也毫不費(fèi)力。在西藥治感冒專區(qū)，記者看到，貨架上擺放著抗菌消炎片、退熱止疼片等各類不同廠商的抗菌類藥物，僅用于退熱的布洛芬緩釋膠囊就有四五種之多，雖然其大多標(biāo)有“請(qǐng)閱讀使用說(shuō)明書(shū)或在醫(yī)生指導(dǎo)下使用”，但售藥人員仍積極推銷道，“如果發(fā)熱的話，不僅要用退燒的，還要用消炎的，吃幾天就好了，沒(méi)必要去醫(yī)院”。

專家表示，雖然抗生素類藥物屬于處方藥，只有持醫(yī)生處方方可獲得，但因目前購(gòu)銷環(huán)節(jié)存在監(jiān)管漏洞、基層醫(yī)生對(duì)耐藥性缺少認(rèn)識(shí)等原因，所以這些藥品在本市的藥房、社區(qū)醫(yī)院內(nèi)也很容易買到，這使得市民“消炎藥好得快”的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)很難得到改變。

醫(yī)院因素

“大炮轟蚊子”療法盛行

隨著慢性病患者增多、人口老齡化趨勢(shì)，抗生素類藥物已成為醫(yī)院各科室使用最廣的藥物，尤其是重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸科、感染疾病科、急診室等更甚。不完全統(tǒng)計(jì)顯示，醫(yī)院內(nèi)用量前十名的藥品中，排在前4至5位基本都是抗生素，如頭孢拉定、左氧氟沙星等。

一位不愿意透露姓名的專家表示，與西方嚴(yán)格按照病情指正使用抗生素藥品不同，我國(guó)醫(yī)生開(kāi)藥多是經(jīng)驗(yàn)優(yōu)先，因此在抗生素藥物的使用劑量、使用時(shí)間、使用類別上都存在不合理的情況。

鑒于痰液等標(biāo)本培養(yǎng)需三四天時(shí)間，門診病人往往等不及，因此，如果病人有黃痰、白細(xì)胞高等情況，醫(yī)生就會(huì)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)選用抗生素藥物;對(duì)住院患者而言，即使培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)，為了保證治療效果，醫(yī)生也會(huì)使用效果更強(qiáng)的抗生素，“甚至為了保證治療效果，有的醫(yī)生上來(lái)就用可抵抗多種細(xì)菌的抗生素，但實(shí)際完全沒(méi)有必要，這就相當(dāng)于"大炮轟蚊子"”。

此外，為防止術(shù)后感染，包括骨科、血液科等的外科手術(shù)是需要預(yù)防用藥的，根據(jù)情況會(huì)用一次或者一天就夠了，但醫(yī)生往往因擔(dān)心術(shù)后感染，會(huì)加大劑量和療程“保駕”。

該專家還表示，醫(yī)生要想做到對(duì)癥下藥的話，不僅要熟悉患者病情和每種病菌的特點(diǎn)，更要對(duì)各種抗菌藥的功效和使用方法了然于心。

抗菌藥占至醫(yī)療費(fèi)五成

目前，我國(guó)的抗生素類藥品已達(dá)到幾百種之多，其中常用的在130種至140種之間，因此為了提高自家藥品的銷售額，藥商們也在通過(guò)各種方式競(jìng)爭(zhēng)。

傳染病診治國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室教授肖永紅表示，除了因“經(jīng)驗(yàn)先行”導(dǎo)致用藥不當(dāng)外，醫(yī)生靠賣藥營(yíng)利也是抗生素不合理使用的原因之一，“三級(jí)醫(yī)院中，抗生素占全部藥品收入的30%左右，而二級(jí)醫(yī)院可能會(huì)達(dá)到40%，就住院患者而言，其花在抗菌藥物上的費(fèi)用更是占總費(fèi)用的一半以上”。

醫(yī)院內(nèi)的門診專家診室外，往往張貼有“謝絕醫(yī)藥代表入內(nèi)”的提示，但作為行業(yè)內(nèi)的潛規(guī)則，醫(yī)生們對(duì)多開(kāi)抗生素意味著收入增加的事實(shí)都心照不宣。本市某醫(yī)院知情人士透露，藥企和醫(yī)院、藥店間確實(shí)有著“微妙”的關(guān)系，在保證藥效的前提下，醫(yī)院高層會(huì)選擇“關(guān)系好”的品牌，同時(shí)，因?yàn)榭粗亻T診和病房醫(yī)生的處方權(quán)，藥企往往也會(huì)給醫(yī)生一定的好處，作為多開(kāi)藥的“鼓勵(lì)”。

“往往國(guó)產(chǎn)的藥品會(huì)更注重此類營(yíng)銷，且越貴的藥提成也越多”，該知情人士表示，以售出一支價(jià)格30元的消炎藥為例，醫(yī)院或科室就有5元提成，每次使用4支計(jì)算，院方就有20元的提成，“但醫(yī)生工作壓力太大，在目前醫(yī)療價(jià)格與價(jià)值扭曲的情況下，只光靠工資獎(jiǎng)金吃飯實(shí)在有點(diǎn)難”。

藥品說(shuō)明書(shū)更新太緩慢

在北京大學(xué)臨床藥理研究所副所長(zhǎng)呂媛看來(lái)，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)知識(shí)更新?lián)Q代的速度很快，有可能科研結(jié)果已提示如按現(xiàn)有說(shuō)明書(shū)用藥，不能滿足臨床需要，但由于藥物使用說(shuō)明書(shū)的修改要經(jīng)歷一個(gè)復(fù)雜且漫長(zhǎng)的過(guò)程，而醫(yī)生又不能超說(shuō)明書(shū)用藥，這也可能會(huì)影響醫(yī)生更為合理的使用抗菌藥物。

呂媛表示，隨著臨床抗生素使用的增多，細(xì)菌自身的防守能力也在不斷增強(qiáng)，比如大腸桿菌性感染。原來(lái)許多抗菌藥物都可以有效治療，但現(xiàn)在由于大腸桿菌對(duì)許多藥物都產(chǎn)生了耐藥性，比如60%的大腸桿菌可以通過(guò)產(chǎn)生一種酶破壞我們臨床上常用的一類抗菌藥物頭孢菌素類，使得這類藥物失效，而致使臨床可供選擇的藥物減少，導(dǎo)致臨床治療困難。

“已經(jīng)出現(xiàn)了對(duì)某種藥物耐藥的細(xì)菌，如果醫(yī)生不知道依然使用的話，那么不僅無(wú)效，還會(huì)加劇患者的病情和耐藥情況”。呂媛說(shuō)。

管理因素

行政監(jiān)管力度待加強(qiáng)

為了規(guī)范醫(yī)生用藥，我國(guó)于2004年正式頒布實(shí)施的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中，已經(jīng)對(duì)中國(guó)細(xì)菌狀況、抗菌藥物情況、合理用藥原則(口服、注射、靜脈給藥等不同情況)進(jìn)行全面介紹，目的就是規(guī)范醫(yī)生用藥。

但因該《指導(dǎo)原則》并非強(qiáng)制要求，所以相關(guān)部門無(wú)法對(duì)抗菌藥物的使用進(jìn)行有力監(jiān)管。

這就導(dǎo)致醫(yī)生在使用抗生素時(shí)的自主性很大，或因經(jīng)驗(yàn)原因不能對(duì)癥下藥，或囿于目前緊張的醫(yī)患關(guān)系，擔(dān)心不用抗菌藥物致患者病情嚴(yán)重。

抗生素使用越多，人體內(nèi)的耐藥性越強(qiáng)，這意味著，感染率和死亡率越高。北京市衛(wèi)生局新聞發(fā)言人毛羽說(shuō)，凡超時(shí)、超量、不對(duì)癥使用或未嚴(yán)格規(guī)范使用抗菌藥物，都屬于抗菌藥物濫用，而濫用抗菌藥物首先會(huì)引起細(xì)菌的耐藥性。據(jù)國(guó)家權(quán)威醫(yī)療部門統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年都有部分患者因抗菌藥物使用不當(dāng)，引起不良反應(yīng)致病住院，也有部分患者因?yàn)E用抗菌藥物導(dǎo)致死亡。

本市藥事管理專家委員會(huì)相關(guān)委員表示，本市已計(jì)劃在各家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每個(gè)月隨機(jī)抽取100張?zhí)幏?，由處方點(diǎn)評(píng)組專家對(duì)其中的藥品數(shù)量、總金額、抗生素等所占的比例進(jìn)行審查，如果輔助治療的抗生素用藥位列前十名，即說(shuō)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不合理用藥問(wèn)題，將被干預(yù)和調(diào)整。