近日，一則“北京市公立醫(yī)院護理費最高擬漲10倍”的消息，再次引發(fā)公眾對新醫(yī)改的熱議。

據(jù)悉，北京市衛(wèi)生局已向市政府提報護理服務(wù)價格調(diào)整方案，以三級醫(yī)院為例，現(xiàn)行一、二、三級護理的收費標準為9元/日、7元/日、5元/日，擬調(diào)整的標準為90元/日、70元/日、50元/日。

“真不知中國的醫(yī)改怎么改的，越改越貴，真悲哀。”“護士漲工資，理應(yīng)由國家和醫(yī)院共同負擔，而不是轉(zhuǎn)嫁到病人身上?！痹S多人對此表示不滿，認為醫(yī)改不應(yīng)該“越改越貴”，加重百姓的看病負擔。

據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，2009年，北京市衛(wèi)生局、財政局對北京市8家醫(yī)院進行了公立醫(yī)院醫(yī)療成本核算?，F(xiàn)行護理費、治療費等標準過低，已成為公立醫(yī)院虧損的原因之一，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員工作積極性降低，護士配置不足，并最終導(dǎo)致護理服務(wù)質(zhì)量差現(xiàn)象突出。

為破解醫(yī)療服務(wù)項目惡性循環(huán)的“怪圈”，北京市衛(wèi)生局遂提出調(diào)整護理服務(wù)價格。同時，北京市衛(wèi)生局表示，此項費用將會盡量通過醫(yī)保的途徑解決，不增加患者負擔。

“新醫(yī)改目前的問題在于，制度沒有理順、財政補貼沒有落實，600萬醫(yī)務(wù)人員的工作積極性沒有調(diào)動起來?！比珖f(xié)委員、著名骨科專家、中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨科主任溫建民表示，不能以犧牲醫(yī)院、醫(yī)護人員的利益為代價，來獲得醫(yī)改的“成功”。否則這種“成功”是不可靠的，還會導(dǎo)致“看病危”的現(xiàn)象，最終受害的還是患者。

“護理費上調(diào)不到位，太微弱”

《中國經(jīng)濟周刊》：您對“護理費標準擬上調(diào)十倍”怎么看?

溫建民：這當然是個好消息。多年來，護士不足已經(jīng)嚴重影響公立醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)和服務(wù)水平。

為什么醫(yī)院里護工越來越多?因為護士越來越少，一個護士要負責兩三個病房，她怎么顧得過來?所以護士只負責吃藥、注射、手術(shù)安排、緊急病癥的處理，無法再顧及病患的日常護理。病人得不到應(yīng)有的照顧，只有自己雇用護工。但護工一般都是由公司管理，他們的醫(yī)務(wù)知識和服務(wù)水平都參差不齊，甚至和保姆無異。例如，一個患有膽囊炎、低血壓和半身不遂的病人該怎么照顧?他們不知道飲食禁忌、按摩手法和護理辦法，就很容易造成事故。

《中國經(jīng)濟周刊》：那您認為護理費用上調(diào)能解決護士不足的現(xiàn)狀嗎?

溫建民：這是對護士所付出的勞動力的肯定，是一種安慰吧，但我認為力度不夠，不能達到擴充護士隊伍的效果。

護士的勞動報酬還是很低，例如高級護理，她們一般是本科及以上學(xué)歷，提供24小時看護，按照上調(diào)標準，一天護理費為90元，醫(yī)院再扣除一部分，到了她們的手里，報酬也并不高了。所以，這個上調(diào)并不到位，它仍是較低的收費。這個上調(diào)太微弱、太片面了，離調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性還相差甚遠。護士只是醫(yī)務(wù)人員隊伍的一部分，甚至是很小一部分。還有很多醫(yī)生呢，這是個更龐大的隊伍。

醫(yī)院編制不足才是重點。醫(yī)院不斷擴建，病患增多，而醫(yī)院的編制一直很少，連分配給醫(yī)生都不夠，所以護士基本上都是聘用制，沒有正式編制，她們不僅待遇低，工作還不穩(wěn)定，因此，調(diào)整醫(yī)務(wù)人員編制，使其與病患人數(shù)相匹配才是最重要的。

如果要調(diào)動所有醫(yī)務(wù)人員的積極性需要極大的決心和行動。我認為最近的公立醫(yī)院改革都是治標不治本，很難達到好的“療效”，例如，被當作公立醫(yī)院“救生丸”的政府補貼就很可能淪為形式主義，公立醫(yī)院改革還是沒有找到“良方”。

政府補貼很難到位

《中國經(jīng)濟周刊》：很多人都對政府補貼公立醫(yī)院寄予厚望，甚至認為這是能夠改善醫(yī)院經(jīng)營狀況和醫(yī)務(wù)人員收入水平的舉措。您認為呢?

溫建民：首先，決定醫(yī)務(wù)人員收入水平的是收入來源問題，先要明確到底是“以藥養(yǎng)醫(yī)”還是“以技養(yǎng)醫(yī)”?

我認為“以技養(yǎng)醫(yī)”才是合理的。鼓勵醫(yī)生鉆研醫(yī)術(shù)，提高技術(shù)水平，形成以技術(shù)水平為劃分依據(jù)的收費層級標準，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價值。我認為還可以增加藥事服務(wù)費，也就是提供藥品處方服務(wù)的固定收費，且必須與處方上的藥品金額無關(guān)，以此體現(xiàn)醫(yī)生的知識價值。這樣還可以避免醫(yī)生開“大處方”的問題。

當然，收入來源的扭轉(zhuǎn)是一個體制改革的問題，需要很長的時間，那么補貼能否到位就成了公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵。

《中國經(jīng)濟周刊》：您認為政府補貼能夠到位嗎?

溫建民：我認為補貼到位很難。

“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制形成的背景是，上世紀50年代國家為解決財政投入不足，用藥品加成的辦法補貼醫(yī)院。政府補貼會遇到一些困難。

首先，醫(yī)療財政投入不足，歷史欠債太多。根據(jù)財政部公布的數(shù)據(jù)來看，2003年-2007年，教育投入了2.43萬億元，而醫(yī)療衛(wèi)生只有6311億元，相差近4倍;2008年，教育投入了9010.21億元，醫(yī)療投入了2757.04億元。醫(yī)療投入長期不足所形成的漏洞是巨大的，想要填平很難。

其次，以北京為例，可以算一下政府財政全額補貼公立醫(yī)院需要多少錢。北京有60多家三級醫(yī)院，一個三級醫(yī)院就有幾億到十幾億元的流水，其中至少有 40%為藥品收入，我們以平均10億元來計算，也就是4億元，乘以15%的藥品加成，一家三級醫(yī)院的藥品收入就有6000萬元。如果想保持現(xiàn)狀，光北京市補貼三級醫(yī)院最少就需要36億元，有那么大的財力嗎?全國補貼公立醫(yī)院，又需要多么龐大的數(shù)額啊!

如果不能達到這個數(shù)，醫(yī)院收入就不足，但不能節(jié)省醫(yī)療開支吧，不能停止醫(yī)院建設(shè)吧，不能減少病患數(shù)量吧，那么，唯一的辦法就是降低醫(yī)務(wù)人員的收入。所以我說，不能以犧牲醫(yī)院、醫(yī)護人員的利益為代價，來獲得醫(yī)改的“成功”。這種“成功”是不可靠的。

《中國經(jīng)濟周刊》：這是您對未來的擔憂，還是對現(xiàn)狀的切身體會?

溫建民：這種情況已經(jīng)出現(xiàn)了，最明顯的是在基層醫(yī)療機構(gòu)上。在實行藥品銷售零差價以后，就有村醫(yī)反映沒法干了。他們是用自己家的房子開診所為當?shù)卮迕穹?wù)的，還需要趕車去很遠的地方買藥回來。藥品加成是他們最主要的收入來源，這個加成到了村醫(yī)的層面只有5%～10%?，F(xiàn)在，這些收入都被叫停了，但是財政補貼不能及時、充分到位，村醫(yī)就不干了，村民看病就不方便，去鄉(xiāng)鎮(zhèn)看病也增加了經(jīng)濟負擔。底層醫(yī)療網(wǎng)很關(guān)鍵，突發(fā)性公共事件、自然災(zāi)害、防疫、計劃生育、慢性病防治都要依賴這些“守護神”的努力。

新醫(yī)改目前的問題在于，制度沒有理順、財政補貼沒有落實，600萬醫(yī)務(wù)人員的工作積極性沒有調(diào)動起來。尤其是公立醫(yī)院改革，它牽扯的范圍廣、難度大、涉水深，財政補貼不到位會容易出亂子，不能用行政命令解決問題。

“看病?！保何磥硪斑M口”好醫(yī)生

《中國經(jīng)濟周刊》：醫(yī)生的積極性調(diào)動不起來會產(chǎn)生什么后果?

溫建民：會出現(xiàn)“看病?！钡默F(xiàn)象。“?！笔侵笡]有好技術(shù)、沒有好醫(yī)生，最終受害的還是廣大病患。

我從事中醫(yī)研究很多年，最心痛的就是很多中醫(yī)珍寶被慢慢丟掉了。比如說，手腕骨折復(fù)位，手法復(fù)位加小夾板就可以完成治療，不僅價格便宜，還能減少患者的傷痛。但是，現(xiàn)在普遍用的方法是上萬元的手術(shù)，為什么?中醫(yī)療法只收80元，不掙錢，誰還干?

外界以為醫(yī)生收入很高，其實，北京三甲醫(yī)院科室主任醫(yī)師月收入不足萬元者大有人在，醫(yī)改改不好就會有醫(yī)生轉(zhuǎn)行。醫(yī)學(xué)是經(jīng)驗科學(xué)，需要多年從醫(yī)經(jīng)歷的積累。我很擔心，以后我們國家需要“進口”好醫(yī)生了。我手下就有學(xué)生是很好的苗子，但是因為醫(yī)生收入不能償還他的助學(xué)貸款，保障基本生活，結(jié)果賣藥去了，這是很悲哀的。

《中國經(jīng)濟周刊》：那您對醫(yī)改有什么建議?

溫建民：第一、政府要加大投入，制度與財政要配套，不能取消了醫(yī)院的藥品收入，又不能及時充分的給予補貼，否則，醫(yī)院夾在其中就會出問題。

第二、用商業(yè)保險補充醫(yī)療保險，也就是在病患與醫(yī)院之間出現(xiàn)第三方，平衡醫(yī)院和病患兩方的利益，遏制“醫(yī)鬧”現(xiàn)象。

第三、恢復(fù)醫(yī)生自由職業(yè)者的本來面貌。我國是實行固定場所診療的，出了所屬醫(yī)院的診療都是違規(guī)的。國外則是擁有執(zhí)照就可以全國或全省流動通行的，醫(yī)生可以自己開診所。政府監(jiān)管和行業(yè)自律雙管齊下，以控制執(zhí)照的方式控制醫(yī)務(wù)人員隊伍。既給予了醫(yī)生充分的發(fā)展空間，又保證了社會利益，讓醫(yī)生為國家有所貢獻。

第四、醫(yī)院的管理人員應(yīng)該是管理專家，而不是醫(yī)學(xué)專家?，F(xiàn)在越好的醫(yī)生擔任的職務(wù)越多，大量的精力都被雜務(wù)牽制住了，科研工作很難有突破。

第五、慈善機構(gòu)和慈善家可以資助醫(yī)院，或者直接出資開設(shè)醫(yī)院，實行政府主導(dǎo)、慈善出資的公立醫(yī)院建設(shè)。