來源：賽柏藍 特約撰稿：苗興朝、孟慶遠

“集采”是政府控制藥價的主要手法，為的是給醫(yī)療機構(gòu)和患者提供合理的低價藥品，政府為此還出臺與之匹配的系列制度，如公立醫(yī)院年度藥品預(yù)算支出不超過業(yè)務(wù)總支出的25%-30%、藥品采購不低于上年度藥品實際用量的80%、藥占比30%以下、零差率銷售等，為了挽救低價必須藥品的充足供給，政府又收回定價政策，但衛(wèi)計委又發(fā)出指令，公立醫(yī)院“不準二次議價”，這究竟是為什么？

國辦發(fā)【2015】7號文提出“按照市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用要求……堅持以?。▍^(qū)、市）為單位的網(wǎng)上藥品集中采購方向……公開透明…….量價掛鉤……”“有利于降低藥品虛高價格，減輕人民群眾用藥負擔(dān)；有利于預(yù)防和遏制藥品購銷領(lǐng)域腐敗行為，抵制商業(yè)賄賂……促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展”。衛(wèi)計委的指令與其相輔相成么？

先說“集采”效果。“集采”運行多年，但效果與預(yù)想有較大距離，如門診人均消費及住院平均消費減幅小，增幅仍超過GDP及CPI；“集采”是削減藥品虛高價格，給病人提供廉價藥品，但它在底層亮相如何呢？

筆者到豫北黃河灘區(qū)的8家村室暗訪發(fā)現(xiàn)，除按要求使用“基藥”外，8家村室還在“集采”標價配送企業(yè)河南省康恩達醫(yī)藥公司進購?fù)瑯铀幤?，如?/p>

氟哌酸膠囊0.2g×20粒/盒 標價1.6元 市價1.4元

血栓通0.5g×30粒/盒 標價22.5元 市價20.00元

暈疼定膠囊0.4g×27粒/盒 標價21元 市價18元

一家縣級醫(yī)藥公司（配送單位）的部分藥品及耗材市價和標價也有明顯差距：

昂丹司瓊8mg／支 基價17.25元 市批12元

注射氨溴索15mg／支 基價6.15元 市批5.1元

注射川穹嗪80mg／支 基價13.2元 市批11.35元

奧美拉唑膠囊4mgⅹ24粒／盒 基價42元 市批38元

20ml注射器100個／盒 基價0.8元／支 市批0.48元／支

手術(shù)包50個／包 基價26.55元／個 市批22.75元／個

（注：以上為同廠家、同劑型的產(chǎn)品，市場批發(fā)價和中標價的不同。）

這可能就是村醫(yī)暗中到醫(yī)藥批發(fā)公司進購市價藥物及醫(yī)院激烈反對“不準二次議價”指令的原因所在。

在某縣村醫(yī)“基藥”供給季度會議上，對村醫(yī)提出為什么標價高于市價，該縣衛(wèi)生局負責(zé)人解釋說，“集采”經(jīng)費、人員福利補貼、物流配送費用等均需“加成”，還說“集采”沒有“量價掛鉤”。

真是如此么？

“集采”是政府機構(gòu)，國家明確指示“集采”經(jīng)費必須由政府負擔(dān)；另外，80%藥品由公立醫(yī)療機構(gòu)銷售，足以與醫(yī)藥公司抗衡，量不夠大么？若真的量價沒有掛鉤，“集采”還有什么作用？

再說二次議價?？梢哉f二次議價是許多公立醫(yī)院對“集采”標價的否認和醫(yī)藥企業(yè)開拓供給渠道、增加銷售和實力品牌誠信的市場手段，既然醫(yī)藥與醫(yī)療機構(gòu)都愿走這條路，說明二次議價有現(xiàn)實意義和價值。

一家縣級醫(yī)院負責(zé)人對“集采”高價和“不準二次議價”持反對意見。他說，標價高于市價，藥占比達不到，政府補貼受影響，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整（升高）不到位，醫(yī)院收入利潤低，病人消費降不下來，自己失信，形象受損，醫(yī)院運營困難，發(fā)展受影響。

鄉(xiāng)村診室也是藥品的銷量大軍，“藥占比”幾乎是90%以上，但基藥標價高，即便是零加價銷售，價格也高于藥店，身邊鄉(xiāng)親不愿接受，為了聲譽也為了生存不得不暗地到醫(yī)藥公司進購市場低價藥品，他們說，村室“基藥”名存實亡！。

基層病人更是生氣。“基藥”標價高，醫(yī)保報銷比例上不起，門診、住院消費逐年增長，“看病貴”繼續(xù)存在，且逐年增高，參加新農(nóng)合還有什么意義？特別是醫(yī)院為壓低藥占比，除了做檢查化驗，少開藥或不開藥，一樣的支出，不如到個體診所看病！

藥品集中招標采購的設(shè)計和用意是好的，但其“集采”結(jié)果及享受群體所持反對態(tài)度足以證明其中蘊含一定的畸形運作，有企業(yè)家“傳經(jīng)送寶”，“其它市場營銷環(huán)節(jié)多、消費多、難度大，但只要拿下“集采”就能穩(wěn)坐釣魚臺！”這不能不說與“集采”中標價格高有一定關(guān)系。

因此，“不準二次議價”不禁讓人猜想：莫非它在為畸形“集采”護短？

暗訪數(shù)據(jù)事實證明，“集采”存有一定的操作問題，需要整頓改進，而衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)藥及其終端對“二次議價”的認可，說明二次議價有它一定的存在價值，值得關(guān)注和探索。

筆者認為，國家應(yīng)對“集采”進行嚴格監(jiān)管和整治，不能用畸形操作來為公立醫(yī)院招標采購藥品，必須“按照市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用”，打破體制觀念，從管辦分開角度出發(fā)，建議公立、股份、民營、私立等形式的醫(yī)療機構(gòu)一起用完全市場化的競爭，按照醫(yī)療醫(yī)藥雙方自愿原則，準許支持“二次議價”，使藥品價格更公平合理，符合社會需要，也許對醫(yī)藥、醫(yī)院及病人及醫(yī)改的推進都有利好。