5月5日，發(fā)改委等部門(mén)聯(lián)合下發(fā)通知，決定自2015年6月1日起取消絕大部分藥品政府定價(jià)，同步完善藥品采購(gòu)機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)?？刭M(fèi)作用，強(qiáng)化醫(yī)療行為和價(jià)格行為監(jiān)管，建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制。事實(shí)上，取消絕大部分藥品政府定價(jià)政策的出臺(tái)對(duì)藥企影響甚微。

多年來(lái)非基藥、非醫(yī)保類(lèi)藥品早就市場(chǎng)化，基藥、低價(jià)藥及醫(yī)保類(lèi)藥早就被持續(xù)多年的招標(biāo)集采打壓，比政府定的價(jià)格低得多。對(duì)于不是剛上市的各種目錄內(nèi)藥品來(lái)說(shuō)，政府定價(jià)早就失去意義。

即使對(duì)少數(shù)單獨(dú)定價(jià)類(lèi)的藥品影響也不是致命的，因?yàn)閱为?dú)定價(jià)的核心是質(zhì)量層次、獨(dú)家原研藥品，在招標(biāo)中會(huì)繼續(xù)享受優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)待遇及相對(duì)性競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。即使面對(duì)未來(lái)的國(guó)家談判，也有的談，而不是被招標(biāo)過(guò)程中的要么降價(jià)要么死的最后通牒所威脅。

真正對(duì)藥企影響較大的還是“同步完善藥品采購(gòu)機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)?？刭M(fèi)作用”。在各地二甲以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面取消藥品順加收益并逐步向二甲以上醫(yī)院漫延的趨勢(shì)面前，面對(duì)這失去的15%順加收益及國(guó)家補(bǔ)償機(jī)制及收費(fèi)結(jié)構(gòu)調(diào)整機(jī)制尚不完善的雙重壓力，二次議價(jià)增收成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前唯一也不得不看重的手段。

但是，全面執(zhí)行二次議價(jià)真的是那么容易嗎？筆者對(duì)此是不確信的。二次議價(jià)不僅是對(duì)醫(yī)藥企業(yè)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生及國(guó)家和地方稅務(wù)部門(mén)均帶來(lái)全面挑戰(zhàn)，麻煩的事兒不是一般的多。不信？請(qǐng)聽(tīng)筆者一一道來(lái)。

一、國(guó)家、地方稅務(wù)部門(mén)的麻煩事

1，稅收面臨損失：

增值稅：

2013年中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院及基層醫(yī)院終端銷(xiāo)售為9500億，如果全國(guó)全面實(shí)行二次議價(jià)，二次議價(jià)降價(jià)20%，假設(shè)實(shí)行按成交實(shí)價(jià)開(kāi)票，將少開(kāi)票1900億按直接配送醫(yī)院的商業(yè)公司通常情況下的7%配送毛利算，增值稅損失：

9500億*7%*17% *0.2 =22.61億

生產(chǎn)企業(yè)的毛利2013年有統(tǒng)計(jì)說(shuō)270家醫(yī)藥企業(yè)超過(guò)50%，按平均30%（由于眾所周知的賬務(wù)處理原因）算，也至少是流通行業(yè)的4倍多，估算損失100億稅金。

所得稅

工業(yè)企業(yè)。2013年醫(yī)藥工業(yè)規(guī)模以上企業(yè)實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)總額為2197.0億元，簡(jiǎn)單估算，同比降20%的利潤(rùn)收入。則少收所得稅：2197億*20%*25%=109.85

醫(yī)藥商業(yè)不算多級(jí)分銷(xiāo)，僅以直接配送醫(yī)院的商業(yè)公司分析，按平均純收入率1%算，損失為：9500億*（1-0.8）*0.01*25%=4.75億

因此可以得出一個(gè)大概的全面二次議價(jià)國(guó)家稅收損失為：

122.61億+109.85億+4.75億=236.7億

2，征稅困境

如果實(shí)行高開(kāi)票，不說(shuō)醫(yī)藥企業(yè)愿意不愿意，即使愿意也面臨困境。一方面，醫(yī)院的做賬壓力就大了，全行業(yè)的事，再小的風(fēng)險(xiǎn)概率也會(huì)被放大。稅務(wù)部門(mén)更糾結(jié)，由于高開(kāi)票，增值稅不說(shuō)了，可這返利部分算誰(shuí)的收入？算醫(yī)院的吧，非贏利醫(yī)院是不用上稅的。算企業(yè)的吧，企業(yè)又沒(méi)得到這筆錢(qián)，如果醫(yī)院收返利開(kāi)發(fā)票還好確認(rèn)，如果醫(yī)院不開(kāi)返利發(fā)票，這稅收還是不收呢？呵呵，筆者杞人憂天了，這個(gè)難題還是由稅務(wù)部門(mén)去想吧。

二、藥企的麻煩事

1，價(jià)格降了，利益分配捉襟見(jiàn)肘

藥價(jià)直接被壓縮20%，讓藥企獨(dú)自消化成本是不可能的事，壓研發(fā)、壓生產(chǎn)成本、壓終端促銷(xiāo)費(fèi)用、壓渠道費(fèi)用和壓人員費(fèi)用中首選是終端促銷(xiāo)費(fèi)用，也即是壓醫(yī)生的開(kāi)單費(fèi)，醫(yī)生的用藥積極性必受打擊。

2，價(jià)格降了，保全國(guó)價(jià)格一盤(pán)棋難了

當(dāng)前的二次議價(jià)是一種區(qū)域性逐步向全國(guó)漫延的趨勢(shì)，在這個(gè)過(guò)程中，誰(shuí)的價(jià)格維持得好，市場(chǎng)保留得多，誰(shuí)就成為“剩者”，當(dāng)所有企業(yè)產(chǎn)品均按同一讓利幅度時(shí)，“剩者”也就成了“勝者”，要市場(chǎng)還是要價(jià)格，真難為藥企了。

3，面臨成本增加

同醫(yī)院或配送商結(jié)算復(fù)雜化。同全國(guó)如此多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和配送商結(jié)算夠麻煩的了，如果不同產(chǎn)品、不同區(qū)域、不同醫(yī)院的返利不同，這個(gè)組合嚇人，麻煩得不得了，是不是要增加財(cái)務(wù)人員和商務(wù)人員？

4，面臨是否裁減人員的決策

在降價(jià)壓力下，壓縮經(jīng)營(yíng)成本也是必然的，裁員成為藥企選項(xiàng)之一，也是糾結(jié)之一。

三、醫(yī)院的麻煩事

1，暗返變明返，醫(yī)院如何做賬

原來(lái)，收益=收入-成本，多簡(jiǎn)單。現(xiàn)在，零差價(jià)，如實(shí)開(kāi)票，收入等于成本，收益=0收入+返利，如高開(kāi)票返利，就涉及到醫(yī)院做賬外賬的可能性風(fēng)險(xiǎn)了，對(duì)審計(jì)也是個(gè)麻煩。如高開(kāi)票，更麻煩。先收返利再回款是必然的，是藥企返利還是通過(guò)配送公司返利？返利醫(yī)院開(kāi)票不？一系列問(wèn)題都來(lái)了。

2，收益陽(yáng)光化，績(jī)效咋個(gè)整

表面看，二次議價(jià)彌補(bǔ)了醫(yī)院的收益，事實(shí)上差別可大了。醫(yī)院過(guò)去有順加收收入時(shí)更多的是考慮到醫(yī)院的發(fā)展所需，考慮醫(yī)生的績(jī)效部分相對(duì)較少，因?yàn)獒t(yī)生的收益有藥企的開(kāi)單費(fèi)支撐著?，F(xiàn)在可好，醫(yī)生的開(kāi)單費(fèi)必定少一大截，醫(yī)生的收入必定也大幅度下降，會(huì)否影響醫(yī)生看病人積極性？

是否從二次議價(jià)的收益中拿更多的部分來(lái)做醫(yī)生績(jī)效？可醫(yī)院未來(lái)的發(fā)展費(fèi)用咋辦？即使拿更多的比例來(lái)激勵(lì)醫(yī)生，績(jī)效又咋整？是按用藥金額提還是參照現(xiàn)有績(jī)效制度辦？是否要全面改革績(jī)效？想必院長(zhǎng)大人的頭已是被整大了。

四、醫(yī)生的麻煩事

1，收益表面化，醫(yī)生心糾結(jié)

中國(guó)人歷來(lái)有富不露財(cái)?shù)膫鹘y(tǒng)，做為高知分子的醫(yī)生更是如此。過(guò)去的藥品開(kāi)單提成是私下的，按單提成，大家和和氣氣的，現(xiàn)在如果由醫(yī)院統(tǒng)一按績(jī)效發(fā)或者平均化，收入表面化了，糾結(jié)、較勁的就多了。諸如“明明我開(kāi)的藥多，為啥他的獎(jiǎng)金比我多？”的抱怨就多起來(lái)了。不利于醫(yī)院和諧建設(shè)呀。

2，收益賬面化，個(gè)稅惹人煩

收入個(gè)稅也是個(gè)大問(wèn)題。事實(shí)上，當(dāng)下公立醫(yī)院醫(yī)生賬面收入（包括工資、獎(jiǎng)金及各種補(bǔ)助）是繳納個(gè)稅最好的單位之一。但是，單就藥品開(kāi)單提成，過(guò)去都是私下的現(xiàn)金交易，藥品開(kāi)單收入納個(gè)稅離醫(yī)生很遠(yuǎn)?，F(xiàn)在二次議價(jià)了，返利顯性化及分配賬面化，個(gè)稅是必須繳納的了，相當(dāng)于又要少1/4的收入呀。

事實(shí)上，還有幾個(gè)問(wèn)題一直令筆者糾結(jié)，二次議價(jià)，以低價(jià)格換取市場(chǎng)銷(xiāo)量，是否會(huì)犧牲藥品質(zhì)量來(lái)保證低價(jià)中標(biāo)？是否屬低價(jià)傾銷(xiāo)？是否屬于不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)？最核心的一個(gè)問(wèn)題是：二次議價(jià)能否解決老百姓看病貴的問(wèn)題？