“醫(yī)聯體”并非新事物，早在上世紀80年代，單單北京、上海、浙江等十一個省市就建立了近千種類型，多種形式的醫(yī)療協(xié)作聯合體。新醫(yī)改之后，“醫(yī)聯體”又再次進入大家的視線，而且“又”成為醫(yī)改新模式之一，被賦予了新時期的重任。

其實，“醫(yī)聯體”源自計劃經濟時期的“地段醫(yī)療”，即每一個大城市的省部級醫(yī)院負責接收來自某一地的患者，也即三級醫(yī)療體系的一個雙向轉診。那時候，公立醫(yī)院不存在自負經營，也不存在任意擴張，“地段醫(yī)療”完全是政府的一種計劃。

然而今天，大部分“醫(yī)聯體”是由一所三級醫(yī)院“自發(fā)”聯合若干所二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成，美其名是不同等級的醫(yī)療機構的資源整合，“引導患者分層次就醫(yī)，讓患者在醫(yī)聯體聯盟內可以享受到基層醫(yī)療機構與三甲大醫(yī)院之間的雙向轉診等優(yōu)質診療服務”。

那么，為何大醫(yī)院會如此“自發(fā)”呢?在一次“發(fā)展醫(yī)聯體和區(qū)域醫(yī)療中心規(guī)劃研討會”上，我提出了這個問題：公立醫(yī)院為什么主動去搞醫(yī)聯體?——是為了提高公益性，還是提高醫(yī)院的贏利能力?是為政府排憂解難，還是醫(yī)院的一種市場行為?是為民眾看病提供方便，還是搶先占領市場?如果社會資本搞醫(yī)聯體，又是為了什么?

實際上，如今的“醫(yī)聯體”就是一種市場擴張。不少大醫(yī)院的院長認為：“我們不占領就被別人占領。”不難看出，“搶占高地”乃公立醫(yī)院指導思想與發(fā)展原則。

但是，我們這種市場擴張的“醫(yī)聯體”又不同于西方市場經濟下美國的梅奧醫(yī)療中心(MAYO Clinic)和退伍軍人醫(yī)療體系(VHA)。MAYO是基于一種規(guī)模經營下的成本效益最大化，VHA是政府財政保證的為退伍軍人提供質量一致的醫(yī)療系統(tǒng)，兩者都是非營利性醫(yī)療機構，但他們系統(tǒng)內的文化、質量與意志都是一致的，系統(tǒng)內不存在所謂的雙向轉診。

所以，我們的“醫(yī)聯體”究竟是啥?

且不說各地的政府財政如何解決區(qū)域醫(yī)療投入水平的差異，也且不說社會醫(yī)療保障給投保人的報銷有多少，就醫(yī)院而言，每個醫(yī)院的文化就有很大的差異。既然有差異，甚至有些還差異不小，為何還要聯合?

歸根結底，這是當前我們限制公立醫(yī)院規(guī)模擴張的一種逆動。雖然我們贊美這種聯合是各方受益，而事實上，每一個“醫(yī)聯體”最大的收益者是主體醫(yī)院，很多被聯合的基層醫(yī)療機構的基底被抽空了!被壟斷了!

在市場環(huán)境和政府投入不足下，公立醫(yī)院只能在市場上競爭，尋求差異性發(fā)展固然是最理想的狀態(tài)，但是在一種殘酷的市場競爭的刺激下，每一個醫(yī)院不論大小總都以生存為第一需求，要在夾縫中發(fā)展要不“臥薪嘗膽”，要不“智取華山”。

從市場的角度看，沒有任何一家醫(yī)院會“心甘情愿”培養(yǎng)競爭對手;而對于對手來說，也沒有誰愿意永遠“寄人籬下”或替他人作嫁衣裳!另一方面，醫(yī)聯體其實是在跑馬圈地，哪家公立醫(yī)院組建的醫(yī)聯體越大，患者的資源就越多。

雖然病人認的是醫(yī)生，不是醫(yī)聯體，但是醫(yī)聯體的轉診卻給他們就醫(yī)帶來了“方便”。所以，此舉越可以將基層的患者“虹吸”至大醫(yī)院，致使大醫(yī)院接收了更多的小病小痛。大醫(yī)院的醫(yī)護人員忙著為大小患者服務，工作量增加，在疲憊的同時，患者的醫(yī)療質量與安全還能得到很好的保障嗎?

此外，“專家”接收的小病小痛多了，勢必不可能有足夠的精力用于研究疑難重癥，因而醫(yī)聯體并不能促使大醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)術幾何級數地增長，反而制約了研究疑難重癥的發(fā)展。這與我們對大型公立醫(yī)院的定位要求不符。與此同時，基層醫(yī)療機構冷冷清清，沒有足夠的患者怎么會有醫(yī)生醫(yī)術的積累，怎么還會有基層醫(yī)療服務能力的提高?顯然，這對基層醫(yī)療機構是致命傷!

李克強總理在今年人大會上再次提出“健全分級診療體系，加強全科醫(yī)生培養(yǎng)，推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，讓群眾能夠就近享受優(yōu)質醫(yī)療服務”。

我總覺得，醫(yī)聯體不是解決群眾看病難和貴的靈丹妙藥，相反發(fā)現很多與醫(yī)改進程很矛盾的地方。當前大醫(yī)院搞“醫(yī)聯體”，無非是將“過剩”的醫(yī)療技術與人員“輸出”，獲得更多的“效益”剩余價值，它是寄托在壟斷的“單位人”制度下的一種外派。

假如我們真心把醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)落到實處，醫(yī)生一旦成為“社會人”，而不是醫(yī)院的“單位人”，醫(yī)院還有這種調遣能力嗎?醫(yī)院要做的是提升吸引醫(yī)生的機制與平臺。假如支付制度再深一步改革，實現醫(yī)生單獨付費的話，這種“單位派出”的“醫(yī)聯體”機制還有生命力嗎?

全科醫(yī)生制度實施之后，“醫(yī)聯體”承擔的是什么責任?縣級醫(yī)院的服務能力提高之后，當大部分疾病不需要出縣都可以治好的時候，“醫(yī)聯體”又將發(fā)揮什么作用?

再退一步講，假如我們依然抱著“編制”不放，我們真的有這種能力派出嗎?當我們政府分派“大醫(yī)院幫扶小醫(yī)院”的任務時，醫(yī)院總是說人手不足派不出;規(guī)定醫(yī)生晉升前到基層鍛煉，但很多都是流于形式，甚至打個卯或給點錢了事。在這種情況下，政府如何給醫(yī)院核定編制?又如何財政下撥?

因此，最后的結果是政府不用投入了，大醫(yī)院只能想方設法發(fā)展，并且發(fā)展得越來越大和越來越強了，而小醫(yī)院卻越來越依附大醫(yī)院，至于服務能力能提高多少不得而知，但可以確定的是，病人逐漸向主體醫(yī)院集中了。

大醫(yī)院越做越強，門庭若市;小醫(yī)院越來越小，門可羅雀。公立醫(yī)院組建醫(yī)聯體的這種結果不是與提高縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構服務能力的要求相悖嗎?所以，“醫(yī)聯體”的頂層設計本身就是與醫(yī)改方向相悖或相左的。

當我們的醫(yī)療模式改變之后，大醫(yī)院的病床數是不斷減少的，工作的重點在于社區(qū)醫(yī)療。這時，病人認的是醫(yī)生，是跟全科醫(yī)生簽約，而不是跟“醫(yī)聯體”簽約。也正因為頂層設計的政策矛盾百出，所體現的制度間的意志本身都是矛盾的，大醫(yī)院越做越強大與縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構越做越弱的矛盾始終只能在模糊的政策指導下越來越模糊!

其實很簡單，假如嚴格控制一個醫(yī)院的單體，那么它還會無限制擴張和“扶助”基層發(fā)展嗎?大家要明白：公立醫(yī)院不是占領市場的!假如市場被社會資本占領了，社會資本去搞醫(yī)聯體了，不是正好說明央府的決策達到效果了嗎?

如果市場配置資源的目的達到了，為什么還有公立醫(yī)院的份兒呢?我們需要注意：現在不是政府在規(guī)劃，而是公立醫(yī)院自己去占領!當然，公私爭奪戰(zhàn)之下，掛著“公”字招牌的“公立醫(yī)院”必勝無疑!

說到底，公立醫(yī)院理應體現政府的意志，為群眾提供公益性的基本醫(yī)療服務，而且作為公共產品，這是各級政府不能推卸的責任，必須體現公平，追求公平。我認為，政府的任務就是糾正扭曲的政策環(huán)境，形成公平的政策環(huán)境。

但是，“醫(yī)聯體”罔顧服務需求與資源規(guī)劃，加劇了醫(yī)療資源的不合理分布，使得醫(yī)療資源更加地不公平，政府的保障性醫(yī)療服務網漏洞依舊。因此，“醫(yī)聯體”并不能促進公平的政策環(huán)境的形成。

再者，“醫(yī)聯體”的“虹吸”阻礙了正常的雙向轉診通道，使之異化為“能上難下”甚至是“能上不能下”，不利于重建分級分段醫(yī)療制度，影響了分級指導與支援的效率，同時也增加了患者及其家屬的經濟負擔和精神負擔。患者一味往大醫(yī)院跑，移動無序，不僅醫(yī)療效率低下，還促使社會風險上升。這樣的“醫(yī)聯體”已明顯與初衷相背離。

目前所謂的“醫(yī)聯體”，是醫(yī)改過程中的一個暫時現象，有其一時的存在理由與價值，但，公立醫(yī)院如此積極主動組建醫(yī)聯體，這不僅不是深化醫(yī)改應予以肯定的東西，反而是深化醫(yī)改必須面對并加以整頓的異構體。