2013年7月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委通報(bào)了高州市人民醫(yī)院部分醫(yī)務(wù)人員收受藥品回扣一案，涉案9個(gè)科室39名醫(yī)生，收受回扣282.8萬(wàn)元，觸目驚心。本文著重就衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)所致腐敗成因及對(duì)策作分析和討論，不涉及衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)干部及重點(diǎn)崗位人員利用公權(quán)力在人事、采購(gòu)、基建等方面的職務(wù)違法違規(guī)。

摘要：因?yàn)樾袠I(yè)的特殊性和外部環(huán)境的復(fù)雜性，衛(wèi)生系統(tǒng)腐敗問(wèn)題成因復(fù)雜。隨著新醫(yī)改的深入推進(jìn)，一些深層次的矛盾和問(wèn)題正在集中暴露，醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域呈現(xiàn)出“衛(wèi)生改革發(fā)展取得明顯成效與諸多現(xiàn)實(shí)問(wèn)題并存，加大糾治力度與違紀(jì)違規(guī)案件時(shí)有發(fā)生并存，群眾期望值高與問(wèn)題短時(shí)間內(nèi)難以根治并存”的態(tài)勢(shì)，在醫(yī)改取得階段性成效并向縱深全面推進(jìn)的時(shí)候，更需要特別關(guān)注與及時(shí)糾治醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域腐敗問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：衛(wèi)生  腐敗  成因  對(duì)策

1.衛(wèi)生行業(yè)產(chǎn)生腐敗的原因

1.1衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)培植了孳生醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)腐敗的土壤

1.1.1衛(wèi)生行業(yè)服務(wù)的涉眾性

我們常說(shuō)的腐敗是指掌握公共權(quán)力者在行使公共權(quán)力的過(guò)程中，背離公共權(quán)力的授權(quán)目標(biāo)，違反公共權(quán)力的使用規(guī)范，犧牲公共利益謀取少數(shù)人利益的行為。從狹義上說(shuō)，衛(wèi)生行業(yè)中真正掌握有公共權(quán)力的人不多；但從廣義上說(shuō)，每位醫(yī)護(hù)人員每天都會(huì)面對(duì)大量病人，醫(yī)護(hù)人員的診療行為直接影響病員的切身利益，他們都可以通過(guò)損傷病員的利益為自身謀取利益。從這個(gè)層面看，每一位醫(yī)護(hù)人員都可以認(rèn)定為掌握公共權(quán)力的人。

1.1.2衛(wèi)生行業(yè)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特點(diǎn)之一是結(jié)構(gòu)復(fù)雜，參與者眾多。政府是公共衛(wèi)生政策制定者；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（政府或私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）是醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用主要支付者；醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者；器械及藥品經(jīng)銷商是服務(wù)產(chǎn)品的供應(yīng)者；病人是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的消費(fèi)者。這一個(gè)結(jié)構(gòu)緊密相連、共榮共生。既可以良性運(yùn)行為人民謀福利，也可以密謀串聯(lián)、扭曲市場(chǎng)供需機(jī)制，形成利益共犯結(jié)構(gòu)。

1.1.3衛(wèi)生行業(yè)服務(wù)效果的不確定性

每個(gè)人都會(huì)得病，但誰(shuí)也不知道什么時(shí)候會(huì)得病、會(huì)得什么樣的病、某種藥物或設(shè)備的療效如何等等。在實(shí)踐中，經(jīng)常會(huì)有醫(yī)生、藥劑師與藥品、器械供應(yīng)商勾結(jié)，給病員開一些雖確有療效，但價(jià)格偏高的藥品或器械。這些不確定因素使醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)有別于其他產(chǎn)品市場(chǎng)，無(wú)法像別的行業(yè)那樣運(yùn)用市場(chǎng)供需杠桿或行業(yè)規(guī)范來(lái)調(diào)節(jié)。

1.1.4衛(wèi)生行業(yè)知識(shí)與信息的不對(duì)稱性

醫(yī)務(wù)人員、健康保險(xiǎn)業(yè)者、藥品器械供應(yīng)商對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，藥品及醫(yī)療設(shè)備療效的了解，無(wú)疑要比患者了解得多。在實(shí)現(xiàn)個(gè)人利益最大化動(dòng)機(jī)的驅(qū)使下，他們會(huì)向患者刻意隱瞞或夸大一些信息。通過(guò)隱瞞或夸大，推薦給病人的藥品器械，不是最有效的，而是最貴的；治療方案不一定是最佳的，但一定是花錢最多，符合醫(yī)藥代表要求的方案。

1.2.衛(wèi)生行業(yè)的外部環(huán)境為孳生醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)腐敗提供了條件

1.2.1醫(yī)院必須掙錢

“衛(wèi)生系統(tǒng)爆發(fā)腐敗的根在醫(yī)院必須掙錢”（2012年6月20日《中國(guó)青年報(bào)》）。自1985年以來(lái)，政府投入極少，醫(yī)院為了增收和盈利，背離了公益性，駛上了商業(yè)化軌道，商業(yè)賄賂自然愈演愈烈。自新醫(yī)改開始，國(guó)家逐步增加了衛(wèi)生投入，正逐步扭轉(zhuǎn)這一現(xiàn)象，但總體投入與人均投入仍然不足，醫(yī)院特別是縣級(jí)及以上醫(yī)院還必須掙錢。錢從哪里來(lái)？醫(yī)院只得從患者身上下功夫，把目光盯向患者的口袋。而能讓患者掏錢的，一是藥，二是器械和設(shè)備。

1.2.2部分藥品、器械利潤(rùn)空間大

一些藥品、器械價(jià)格虛高，是不爭(zhēng)的事實(shí)。筆者作為基層衛(wèi)生工作者，對(duì)產(chǎn)生虛高價(jià)格的原因不清楚。但有高額利潤(rùn)，必有人分而食之。中國(guó)有句古話“重賞之下必有勇夫”，一些企業(yè)為了獲取更高經(jīng)濟(jì)利益，千方百計(jì)地想出各種招數(shù)，以高額“明扣”和“暗扣”來(lái)爭(zhēng)奪客戶。同時(shí)，回扣成為廠家和經(jīng)銷商主要公關(guān)手段，腐蝕衛(wèi)生行業(yè)業(yè)務(wù)骨干、重點(diǎn)崗位人員以及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。

1.2.3部分藥品、器械供應(yīng)渠道單一

自國(guó)有醫(yī)藥公司改制以來(lái)，我國(guó)藥品、器械生產(chǎn)與供應(yīng)走上市場(chǎng)化道路，形成了大競(jìng)爭(zhēng)、小壟斷的格局。但因?yàn)橛懈弑├贩N的存在，藥品、器械生產(chǎn)廠家為保證這些品種的價(jià)格不受市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)沖擊，指定唯一一條渠道供貨，其他藥械經(jīng)銷商水潑不進(jìn)，并給下線營(yíng)銷人員留出了足夠的公關(guān)空間，從而保持高額利潤(rùn)。

2.對(duì)策

只有明確了衛(wèi)生行業(yè)產(chǎn)生腐敗的原因，才能對(duì)癥下藥，從源頭上遏制和杜絕行業(yè)腐敗。

2.1強(qiáng)化內(nèi)部管理

2.1.1加強(qiáng)衛(wèi)生行業(yè)干部職工思想素質(zhì)教育。思想素質(zhì)是一個(gè)人世界觀、人生觀、價(jià)值觀和權(quán)力觀的具體體現(xiàn)，思想素質(zhì)低是產(chǎn)生腐敗的內(nèi)在因素。衛(wèi)生系統(tǒng)要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)教育，實(shí)行醫(yī)患雙方簽署協(xié)議書制度，改進(jìn)完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度，健全醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題投訴和查處機(jī)制。通過(guò)強(qiáng)化衛(wèi)生系統(tǒng)干部職工思想素質(zhì)學(xué)習(xí)教育，從思想上筑牢防腐拒變的防火墻，增強(qiáng)免疫力，提高反腐倡廉總體水平，自覺抵制形式主義、官僚主義、拜金主義、享樂(lè)主義、極端個(gè)人主義和奢靡之風(fēng)等消極腐朽思想影響。

2.1.2規(guī)范診療服務(wù)運(yùn)行流程，克服“知識(shí)與信息不對(duì)稱”問(wèn)題。主要辦法是推行臨床路徑管理。通過(guò)嚴(yán)格實(shí)施臨床路徑管理，增加管理病種、規(guī)范路徑內(nèi)容，讓醫(yī)生有一套“標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)圖”。臨床路徑是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，可以保證治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少治療過(guò)程的隨意化，有效提高醫(yī)院資源的管理和利用，縮短病人住院周期，減低費(fèi)用，從而提供給患者最新的治療手段與最優(yōu)化的治療方案。

2.1.3完善醫(yī)療服務(wù)效果評(píng)價(jià)辦法，克服“服務(wù)效果不確定性”問(wèn)題。醫(yī)學(xué)人文學(xué)上有一句箴言：“大夫，你只是觀察，而我在體驗(yàn)。”醫(yī)院要完善醫(yī)療服務(wù)效果評(píng)價(jià)辦法，不僅要把對(duì)疾病的診治作為評(píng)價(jià)質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)，也要將“病人心理感受”如治療時(shí)間、所花費(fèi)用等納入其中，堅(jiān)持定量指標(biāo)（就醫(yī)時(shí)間率、診斷準(zhǔn)確率、搶救成功率、輔助檢查陽(yáng)性率、次均費(fèi)用、藥品結(jié)構(gòu)比例、抗生素使用比例等）與定性指標(biāo)（病人對(duì)服務(wù)的滿意度、病人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、臨床對(duì)醫(yī)技行政后勤滿意度等）相結(jié)合，優(yōu)化和完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)指標(biāo)，克服“服務(wù)效果不確定性”，從而規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為。

2.2優(yōu)化外部環(huán)境

2.2.1繼續(xù)加大衛(wèi)生事業(yè)投入。一是各級(jí)財(cái)政將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展、人員及運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)全額納入預(yù)算，完善醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核機(jī)制，建立更好體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的薪酬體系，做到獎(jiǎng)勤罰懶。二是全面取消藥品、器械加成，斬?cái)噌t(yī)院及醫(yī)務(wù)人員與藥品、器械供應(yīng)商之間的利益鏈條。

2.2.2改革完善現(xiàn)行藥械采購(gòu)供應(yīng)辦法。目前，對(duì)于改革完善現(xiàn)行藥械采購(gòu)供應(yīng)辦法，理論界不少專家學(xué)者提出了政策建議，一些地方也進(jìn)行了積極的探索和實(shí)踐。歸納起來(lái)主要是：將省級(jí)集中采購(gòu)的中標(biāo)價(jià)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銷售價(jià)；允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體或衛(wèi)生行政部門在不高于省級(jí)中標(biāo)價(jià)的前提下與供應(yīng)商進(jìn)行價(jià)格談判；價(jià)格談判后，實(shí)際采購(gòu)價(jià)與省級(jí)中標(biāo)價(jià)之間的價(jià)差用于醫(yī)院發(fā)展和改善醫(yī)務(wù)人員待遇；對(duì)于獨(dú)家品種、獨(dú)家劑型和進(jìn)口的昂貴藥品，由國(guó)家出面，與供應(yīng)商進(jìn)行價(jià)格談判，破除其價(jià)格壟斷。這些做法既把住了藥品質(zhì)量關(guān)和最高限價(jià)關(guān)，又充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低藥價(jià)的積極性，壓縮了回扣等商業(yè)賄賂的空間。

結(jié)語(yǔ)：衛(wèi)生系統(tǒng)腐敗問(wèn)題成因復(fù)雜，涉及多個(gè)部門。進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)懲防體系建設(shè)，必須堅(jiān)持標(biāo)本兼治、綜合治理的方針，緊密結(jié)合衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)和合作，綜合運(yùn)用發(fā)展、改革、管理的辦法，著力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，從源頭上鏟除腐敗滋生和蔓延的土壤。

參考文獻(xiàn)：

1.《中國(guó)青年報(bào)》，2012.

2.《2012中國(guó)反腐倡廉建設(shè)報(bào)告》（反腐藍(lán)皮書），2012.

3.《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控規(guī)則》，2013.

4.《健康報(bào)》《藥品集中采購(gòu)制度需要改革完善》，2013