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思辨廣東藥品招標(biāo)

2012-12-24 10:05 來源:醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者:楊俊何 點(diǎn)擊:

核心提示:目前整體醫(yī)藥市場基本穩(wěn)定,存在的主要問題是藥價(jià)結(jié)構(gòu)不夠合理,藥品價(jià)格尚未完全體現(xiàn)藥品本身的價(jià)值。藥價(jià)應(yīng)充分表明其對防病治療發(fā)揮的效果,所謂貨真價(jià)實(shí)就是這個(gè)道理,而要達(dá)到這一點(diǎn),藥物質(zhì)量就是決定的因素。

溫故知新

1998年開始,廣東省各醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)開始自體為主或聯(lián)合進(jìn)行藥品招標(biāo)采購。招標(biāo)模式和操作方法各自為政,自2000年以后全省統(tǒng)一轉(zhuǎn)為以21個(gè)地級(jí)市(廣州地區(qū)分為省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu))為單位的集中招標(biāo)采購,所在地市衛(wèi)生局組織實(shí)施,方案自定,省衛(wèi)生廳只在某些重大問題作政策性指導(dǎo)(省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)則直接由衛(wèi)生廳組織)。

2006年,廣東省成立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品招標(biāo)采購領(lǐng)導(dǎo)小組(隸屬于廣東省糾正醫(yī)藥購銷不正之風(fēng)領(lǐng)導(dǎo)小組之下),由14個(gè)廳局組成,下設(shè)辦公室,辦公室直接領(lǐng)導(dǎo)同時(shí)成立的廣東省醫(yī)藥采購服務(wù)中心進(jìn)行具體工作,包括方案制定和實(shí)施。

2007年起正式啟動(dòng)廣東省藥品統(tǒng)一掛網(wǎng)采購,經(jīng)歷了2007年、2008年、2009年三次全省統(tǒng)一招標(biāo),2009年的結(jié)果一直持續(xù)至現(xiàn)在,將近4年。今年上半年實(shí)行基本藥物統(tǒng)一招標(biāo)。每年約有6000多個(gè)通用名藥合4萬個(gè)品規(guī)廠家參與報(bào)名,可供掛網(wǎng)采購的約2萬個(gè)。

2007年首次招標(biāo)后,藥品價(jià)格有明顯下降,以后3次基本維持原狀。今年首次實(shí)行全省基本藥物統(tǒng)一招標(biāo),共有5000多個(gè)品規(guī)廠家參與報(bào)名,可作基層基本藥物采購的共500多個(gè)。目前,全省網(wǎng)上藥品年采購金額約400億元,基藥實(shí)施前其占的比例不足10%,實(shí)施基藥制度后比例有小幅上升??傮w說,廣東的藥品招標(biāo)在全國是做得較好的,曾受過中紀(jì)委、國糾辦的充分肯定,應(yīng)該認(rèn)真總結(jié),發(fā)揚(yáng)優(yōu)勢,糾正不足,以利做得更好。

問題追因

目前整體醫(yī)藥市場基本穩(wěn)定,存在的主要問題是藥價(jià)結(jié)構(gòu)不夠合理,藥品價(jià)格尚未完全體現(xiàn)藥品本身的價(jià)值。藥價(jià)應(yīng)充分表明其對防病治療發(fā)揮的效果,所謂貨真價(jià)實(shí)就是這個(gè)道理,而要達(dá)到這一點(diǎn),藥物質(zhì)量就是決定的因素。近幾年的招標(biāo),使部分藥品的價(jià)格趨于合理,而部分藥品價(jià)格則不令人滿意,如某些藥品該恰當(dāng)降價(jià)的沒有降下來,而某些藥品卻被降得偏低或本來就不該降的被降了,后者的結(jié)果使部分臨床急需藥品斷貨,少部分藥品質(zhì)量下降,濫竽充數(shù)。這種現(xiàn)象嚴(yán)重影響了醫(yī)療秩序,研其原因大致為:

1. 方案設(shè)計(jì)及操作方法不科學(xué),過分強(qiáng)調(diào)公平、公正,而使得結(jié)果極不公平、公正。

價(jià)格虛高主要表現(xiàn)在部分議價(jià)品種,在特定時(shí)間內(nèi)抽取專家對藥品作價(jià),在幾小時(shí)內(nèi)對幾千個(gè)品種進(jìn)行評判,怎么能準(zhǔn)確合理呢?藥品包羅萬象,各方面的專家絕不是萬能的,對藥品的認(rèn)識(shí)度有時(shí)是局限的,在沒有討論、分析的情況下極可能誤判。例如,某兩個(gè)同藥異名的品種,由于專家對其了解不透,結(jié)果兩藥的中標(biāo)價(jià)格竟相差一半。某品規(guī)0.5g競價(jià)結(jié)果每單位1元,其0.1g規(guī)格卻議價(jià)結(jié)果每單位0.9元,臨床醫(yī)生開0.5g劑量時(shí),本來開一單位0.5g即可,而偏偏用0.1g×5,結(jié)果1元的費(fèi)用變成了4.5元。

競價(jià)過程雖然沒有主觀人為因素,生產(chǎn)企業(yè)自報(bào)價(jià)格,但某些違規(guī)行為無防范措施,更無處罰條款。例如惡意報(bào)低價(jià)、圍標(biāo)等現(xiàn)象沒有得到抑制。速尿水針本來價(jià)格很低,加上多廠家競價(jià),結(jié)果沒貨供應(yīng),而只用凍干粉針供應(yīng)市場,不但增加了臨床用藥麻煩,還加重患者負(fù)擔(dān)。由于無限止的競價(jià),某些藥品低價(jià)中標(biāo)后,以最低的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)界限生產(chǎn),甚至有作假現(xiàn)象造成臨床危害。

2.物價(jià)部門定價(jià)規(guī)律和依據(jù)不足,專利原研、單獨(dú)定價(jià)(優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià))和普通GMP藥品之間的價(jià)格差憑什么拉開,該拉開多少,無嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)。許多相同藥品只因質(zhì)量層次不同,由于議價(jià)和競價(jià)造成價(jià)格相差很大。此外,以包裝定價(jià)是極不科學(xué)的,有些企業(yè)為了規(guī)避招標(biāo)不斷變換包裝規(guī)格,建議應(yīng)以使用單位如支、片、瓶等定價(jià)。

3.對部分低價(jià)藥品長期不調(diào)價(jià),政府定價(jià)無法突破,企業(yè)無利可圖無生產(chǎn)積極性,按政府價(jià)直接掛網(wǎng)采購,都無企業(yè)投標(biāo)。

4.過分強(qiáng)調(diào)以往價(jià)、六省價(jià)等條件,讓部分藥品幾年來一直獲取高價(jià)。五花八門的限價(jià)只能限制那些價(jià)格較低的品種,而價(jià)格較高的品種卻永遠(yuǎn)居高不下。

5.對進(jìn)口藥、合資藥、國內(nèi)上市新藥價(jià)格難定準(zhǔn)確,現(xiàn)有招標(biāo)制度又難以控制。

6.零差率的利弊應(yīng)全面分析論證。深圳市取消零差率后,每門診人次加收診療費(fèi)14元,這樣能減輕百姓負(fù)擔(dān)嗎?其實(shí),部分藥品價(jià)格虛高與零差率沒有根本關(guān)系。

建言獻(xiàn)策

1.徹底改革目前的招標(biāo)制度。

① 由省政府辦公廳或醫(yī)改辦牽頭,組織醫(yī)保、物價(jià)、工商,衛(wèi)生部等部門成立領(lǐng)導(dǎo)小組,負(fù)責(zé)方案的制定及實(shí)施的全過程監(jiān)控。如果大環(huán)境成熟,誰用藥誰招標(biāo)是最公平合理的,但目前條件不具備,所以仍然以全省統(tǒng)一掛網(wǎng)招標(biāo)為宜。廣東省有多年全省統(tǒng)一掛網(wǎng)招標(biāo)的經(jīng)驗(yàn),有一批優(yōu)秀的技術(shù)干部與管理人員,只要正確引導(dǎo),制度合理,相信一定會(huì)做得更好。

② 以原廣東省醫(yī)藥采購服務(wù)中心為基礎(chǔ),組成工作組,負(fù)責(zé)招標(biāo)過程和銷售網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)作,充分體現(xiàn)服務(wù)意識(shí)。廣東省有較成熟的平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò),以利全省統(tǒng)一操作,做到統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一監(jiān)控,有利于防腐防違規(guī);多數(shù)企業(yè)也期望全省統(tǒng)一招標(biāo),減少負(fù)擔(dān)。

③ 歷年來各藥品的相關(guān)數(shù)據(jù)只作參考,不作限價(jià)依據(jù)。

2.目錄篩選。凡基藥目錄、醫(yī)保目錄品種全部納入招標(biāo)目錄,其他品種首先確定通用名,再?zèng)Q定劑型、規(guī)格。這一過程應(yīng)在充分征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的基礎(chǔ)上,組織專家論證,進(jìn)行確定。但所有的藥品須實(shí)行“三劑型兩規(guī)則”。所有招標(biāo)目錄確定后,把藥品目錄分為“低價(jià)藥品目錄”、“短缺藥品目錄”、“基礎(chǔ)大輸液藥品目錄”和“評標(biāo)藥品目錄”4類。

3.繼續(xù)實(shí)行低價(jià)藥品制度(參照基藥招標(biāo)規(guī)則),對某些臨床必需、用量不太穩(wěn)定的品種,如尼可剎米、去乙酰毛花苷、腎上腺素、異丙腎上腺素、間羥胺、亞甲藍(lán)、毒毛花苷K、地高辛等適當(dāng)提高價(jià)格,必要時(shí)突破政府定價(jià)。廣東省自2007年開始對日治療費(fèi)用較低的品種實(shí)行不競價(jià)不議價(jià)的直接掛網(wǎng)采購政策,2012年的基藥招標(biāo)則以低價(jià)藥的規(guī)則執(zhí)行,這是廣東的創(chuàng)造,目前全國已有多個(gè)省市如北京、上海都仿造這種做法。

4.對短缺的藥品目錄,應(yīng)針對各時(shí)期臨床必需、市場短缺的品種,組織專家篩選,經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組核準(zhǔn)后直接掛網(wǎng)采購。

5.基礎(chǔ)大輸液藥品目錄包括50~500ml裝量的氯化鈉注射液、葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液和復(fù)方氯化鈉注射液中《中國藥典》收載的規(guī)格品種,制定特殊的招標(biāo)方案。藥品是特殊商品,大輸液是特殊藥品,它是臨床必不可缺的藥品,且用量大,質(zhì)量要求高,應(yīng)確保安全有效。這類品種沒有質(zhì)量層次之分,但因包材不同國家定價(jià)也不同,分為玻瓶、塑瓶和塑袋(又細(xì)分為若干類形式)。按“雙信封”法從技術(shù)標(biāo)篩選后取玻璃瓶組為代表品,進(jìn)入商務(wù)標(biāo)評定(設(shè)底價(jià)),取平均中標(biāo)價(jià)乘以各類包材組政府價(jià)與玻瓶政府價(jià)的比值作為各類包裝材料同等裝量的中標(biāo)價(jià),再計(jì)算其他裝量的中標(biāo)價(jià)。實(shí)行同名同價(jià),玻瓶亦可采取均價(jià)作為各廠家的中標(biāo)價(jià)。

6.評標(biāo)藥品分為競價(jià)和議價(jià)兩大類。按質(zhì)量層次、劑型、規(guī)格分組后,3個(gè)或以上的競價(jià)(3個(gè)廠家組若為獨(dú)一競價(jià)品規(guī)則不競價(jià),歸入議價(jià));2個(gè)或1個(gè)的進(jìn)行議價(jià)。

① 競價(jià)藥品采用“雙信封”聯(lián)合綜合評分法,通過技術(shù)標(biāo)的入選廠家進(jìn)入商務(wù)標(biāo)評分,技術(shù)標(biāo)和商務(wù)標(biāo)各占60%和40%,取得分較高者中標(biāo)。計(jì)算公式為:技術(shù)標(biāo)評分×60%+40×最低報(bào)價(jià)或底價(jià)/本品報(bào)價(jià)。近日安徽省縣以上藥品招標(biāo)評標(biāo)方法也應(yīng)用此方式。技術(shù)標(biāo)書的評定應(yīng)把近年該品種的市場占有率和覆蓋率作為重要指標(biāo),把那些臨床療效好、受歡迎的品種保護(hù)下來,而應(yīng)取消違背科學(xué)的訂單確定率。

② 為防止惡性競爭造成低于成本價(jià)中標(biāo)現(xiàn)象,對某些特殊品規(guī)可作出底價(jià)。

③ 對同組3個(gè)、4個(gè)的競價(jià)組,若為獨(dú)家通用名藥則制定限價(jià),其他競價(jià)組不作限價(jià)。

④ 議價(jià)品種評標(biāo)辦法分為3類。其一,與競價(jià)中標(biāo)品規(guī)有價(jià)格關(guān)系的進(jìn)行價(jià)格比較,形成合理的順差比例;其二,與競價(jià)中標(biāo)品規(guī)無價(jià)格關(guān)系且日治療費(fèi)用較高的品規(guī),嚴(yán)格實(shí)行“三控”政策;其三,剩余品規(guī)組織專家結(jié)合政府價(jià),現(xiàn)掛網(wǎng)價(jià)和外省價(jià),注重質(zhì)量和成本變化,進(jìn)行多組多輪討論后綜合評定。

⑤ 關(guān)于差比價(jià)。國家發(fā)改委曾兩度發(fā)文提出差比價(jià)理論,這是一項(xiàng)控制虛高藥價(jià)的決策,但執(zhí)行起來卻很難,就物價(jià)部門本身對藥品定價(jià)也沒有遵循這一規(guī)則,例如許多粉針劑比水針劑遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出3元,變成說一套做一套。要切實(shí)按發(fā)改價(jià)格【2011】2452號(hào)文的規(guī)定認(rèn)真貫徹在藥品招標(biāo)采購中,對部分議價(jià)品種可參照對應(yīng)的競價(jià)中標(biāo)價(jià)差比計(jì)算中標(biāo)價(jià)。

⑥ 嚴(yán)格實(shí)行藥品“三控”政策,物價(jià)部門對議價(jià)的第二類品種應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行發(fā)改委“三控”政策作出合理的參考價(jià),交招標(biāo)小組審核。今后的重點(diǎn)應(yīng)放在議價(jià)品種中價(jià)格較高的藥品,對于價(jià)格較低的藥品不需要花太多精力而為之。

⑦ 物價(jià)部門應(yīng)制定各質(zhì)量層次藥品價(jià)格差比,競價(jià)、議價(jià)結(jié)果應(yīng)符合這一差比價(jià)規(guī)律。

⑧ 根據(jù)貨源供應(yīng)狀況和臨床需求,確定各類藥品的中標(biāo)率或中標(biāo)數(shù),反對盲目追求一刀切單一貨源的做法。

7.制定對尚未銷售或剛上市藥品的價(jià)格管理辦法。

8.對大企業(yè)品種、本省名優(yōu)產(chǎn)品制定特惠政策。

9.國家1.1類新藥一經(jīng)上市就應(yīng)立即掛網(wǎng),組織專家協(xié)助物價(jià)部門制定臨時(shí)采購價(jià)。

10.沒有納入招標(biāo)目錄的藥品,由各市衛(wèi)生局嚴(yán)格控制,網(wǎng)下采購,目錄上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組備案,采購金額每季報(bào)告,金額控制在一定范圍內(nèi)。

目前整體醫(yī)藥市場基本穩(wěn)定,存在的主要問題是藥價(jià)結(jié)構(gòu)不夠合理,藥品價(jià)格尚未完全體現(xiàn)藥品本身的價(jià)值。藥價(jià)應(yīng)充分表明其對防病治療發(fā)揮的效果,所謂貨真價(jià)實(shí)就是這個(gè)道理,而要達(dá)到這一點(diǎn),藥物質(zhì)量就是決定的因素。 

 

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