以藥補醫(yī)，這項對公立醫(yī)療機構(gòu)用藥實行順加15%差價率作價的藥品加成政策，起初1954年起僅是一項經(jīng)濟補償機制。然而隨著時間的推移，公立醫(yī)療機構(gòu)對藥品加成的依賴日益增強。究其原因，大抵可歸于政府對衛(wèi)生事業(yè)投入相對不足以及醫(yī)療服務(wù)價格低于成本等兩項主要因素。

在醫(yī)改進入深水區(qū)的當下，“以藥補醫(yī)”機制亟待取消，勢必也將引發(fā)醫(yī)療體系大振動。在12月4日的第二屆中國基層醫(yī)療市場發(fā)展論壇上，多位研究專家在強調(diào)政府投入重要性的同時，也呼吁盡快完善醫(yī)療機構(gòu)價格形成機制，應(yīng)對即將來臨的取消以藥補醫(yī)風暴。

調(diào)價扭轉(zhuǎn)虧本經(jīng)營

取消以藥補醫(yī)機制，對醫(yī)療機構(gòu)來說最直接的問題即是取消后如何補償?shù)膯栴}。

衛(wèi)生部部長陳竺、黨組書記張茅此前撰文指出，取消“以藥補醫(yī)”機制需抓住幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格是其中之一。提出要遵循醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的內(nèi)在規(guī)律，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格體系，降低藥品和高值醫(yī)用耗材價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療價格，合理提高診療費、護理費、手術(shù)費等醫(yī)療服務(wù)價格，使之體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的合理成本和醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，使公立醫(yī)院通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲得合理補償。

讓許多研究者無奈的是，醫(yī)療服務(wù)價格的不合理已是當前醫(yī)療機構(gòu)畸形價格構(gòu)成的突出體現(xiàn)——體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格長期低于成本，并且還未能隨著經(jīng)濟社會發(fā)展的實際需要進行動態(tài)調(diào)整。

低于成本的收費直接導致的是某些醫(yī)療服務(wù)項目開展不順暢。多位講者在論壇上指出，目前護士在醫(yī)院比例低且多是合同制臨時人員的原因正是護理費用過低。廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波以一家縣級醫(yī)院為例，統(tǒng)計其3年的收入結(jié)構(gòu)，可發(fā)現(xiàn)護理費僅占其中2%不到。“并且護理收費僅占成本的30%，在虧本經(jīng)營，所以有很多醫(yī)院的院長不愿意收護士。”廖新波直白地指出。記者也從一些城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)了解到，前些年如火如荼的家庭病床服務(wù)，而今有相當一部分已徒有其名。“家庭病床護理費低于成本，且有些地方未能把家庭病床納入醫(yī)保報銷。”一位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任道出其中的關(guān)鍵。

“從現(xiàn)在全國各地的探索經(jīng)驗來看，把醫(yī)療服務(wù)收入作為一個最重要的醫(yī)院補償機制是一個主旋律。”衛(wèi)生部醫(yī)改辦常務(wù)副主任梁萬年如是指出。

補償機制改變的前提是調(diào)價。盡管試點地區(qū)提出之初，業(yè)內(nèi)對老百姓的可承受程度、醫(yī)院能否平穩(wěn)過渡等問題頗為擔憂，但就現(xiàn)在全國大中城市以及縣一級的改革探索看，運行相對平穩(wěn)。

以北京為例，都是取消藥品加成、掛號費和診療費；取而代之的是醫(yī)事服務(wù)費，實行分級定價（普通門診、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、知名專家門診的醫(yī)事服務(wù)費標準分別確定為42元、60元、80元、100元）；但同時也采用醫(yī)保定額報銷，門診醫(yī)事服務(wù)費由醫(yī)保定額報銷40元。該試點已達到預期效果，因而不久前的12月1日也啟動了第三批試點醫(yī)院改革。

“目前試點的調(diào)價都是在社會和醫(yī)?；鹉酥琳斄Φ目沙惺芊秶畠?nèi)。”梁萬年表示，價格調(diào)整的基本是不能增加老百姓的負擔，要盡量改善過去醫(yī)療服務(wù)價格扭曲的現(xiàn)象，提高勞務(wù)技術(shù)價格，壓縮一些不合理價格的虛高。他建議，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當把醫(yī)療保險作為非常重要的收入來源，通過高水平的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量吸引患者，從保險經(jīng)費中獲取補償。

不過，也有講者擔心，單純依靠醫(yī)?；鹬С轴t(yī)療服務(wù)價格調(diào)整難以持續(xù)，建議考慮探索更為完善合理的醫(yī)院價格形成機制。

政府投入在所難免

取消藥品加成，把公立醫(yī)院的補償渠道從原來的三個渠道變成兩個渠道，減少的收入就得通過調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標準和增加政府投入等途徑予以補償。

“根據(jù)中央文件要求，要形成規(guī)范合理的公立醫(yī)院政府投入機制，政府必須落實加大基本建設(shè)和設(shè)備購置、扶持重點學科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和補貼政策性虧損等投入，并對承擔的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予專項補助。”梁萬年指出，上述費用尤其對縣級醫(yī)療機構(gòu)取消藥品加成補助來說是非常重要基礎(chǔ)。

不過，有知情人士告訴記者，盡管衛(wèi)生部提出要采取有效措施化解醫(yī)院長期債務(wù)，減輕醫(yī)院運行壓力，但由于種種原因各地縣級醫(yī)院仍普遍存在負債問題。“若放手讓縣級醫(yī)院自己改善，依照縣級醫(yī)院現(xiàn)在發(fā)展狀況，必然會出現(xiàn)盲目擴張、盲目收治病人、過度醫(yī)療的趨勢。因此，還是需要各地主管部門探索如何才能恰當?shù)靥岣呖h級醫(yī)院服務(wù)能力。”

由于，縣級醫(yī)院覆蓋最廣、覆蓋人群最多、醫(yī)療水平較低、醫(yī)療資源較少。占全國醫(yī)院總數(shù)46%的縣級醫(yī)院正面臨比較激烈的區(qū)域競爭——不僅是縣與縣之間的競爭，而是縣與地級市、省之間的競爭。中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長莊一強提醒，縣級醫(yī)院除了要完善基礎(chǔ)建設(shè)、購置設(shè)備等硬件外，診療及管理技術(shù)的提升也必不可少。他建議，把醫(yī)療投入費用與當?shù)谿DP水平掛鉤，并且以省為單位統(tǒng)籌縣級醫(yī)院的改革。