2009年國家發(fā)布《國家基本藥物目錄》，基藥制開始在全國推行。由于基本藥物制度涉及面廣，政策性強，涉及多方面的重大利益格局調(diào)整，任何環(huán)節(jié)落實不到位、對接不順暢，都將影響這項基本制度的實施效果。因此研究基藥制度運行過程中存在的問題，及其對生產(chǎn)流通業(yè)的影響有著重要意義。本篇將就實施基藥制3年來生產(chǎn)流通領(lǐng)域的變化情況做概述。

未大規(guī)模影響制藥工業(yè)

藥品的供應(yīng)鏈在我國較復(fù)雜，從生產(chǎn)到消費需要許多環(huán)節(jié)。就生產(chǎn)能力而言，我國基本藥物的自給能力充足，藥品批發(fā)、配送和零售網(wǎng)絡(luò)建設(shè)基本完善。推廣基藥使用，在一定程度上加劇了競爭，也給一些大型的、管理規(guī)范的生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)帶來了機(jī)遇。

由于國家基藥目錄收錄的絕大多數(shù)是普通藥、常用藥，由政府定價，長期以來價格很少調(diào)整，生產(chǎn)企業(yè)基本藥物利潤空間較低，競爭激烈，產(chǎn)能過剩。另一方面，生產(chǎn)流通領(lǐng)域低水平無序競爭現(xiàn)象普遍，出現(xiàn)低層次重復(fù)，藥品經(jīng)營方面則表現(xiàn)為企業(yè)數(shù)量眾多、規(guī)模偏小。

筆者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，有兩方面問題能較好地反映基藥生產(chǎn)情況。調(diào)研顯示，針對“近3年以來，基藥制推廣對企業(yè)藥品銷售額與利潤額的影響程度”，大約76%的企業(yè)回答影響較??；12%的企業(yè)表示提升了銷售額但凈利潤基本不變；7%的企業(yè)表示提升了銷售額和凈利潤；另5%表示降低了銷售額和凈利潤。而針對“去年企業(yè)基藥銷售收入占總體銷售收入的百分比”，59%的企業(yè)表示只占10%以下比例；占10%~20%的企業(yè)有近三成；占總體銷售收入30%以上的企業(yè)只有5%左右。

由此可見，基藥制實施并未對生產(chǎn)企業(yè)的銷售和利潤產(chǎn)生大的影響，分析其中原因，主要有二：一是基藥占制藥企業(yè)銷售額的比例較低，因此對總銷售額影響不大；二是基藥利潤率低，對總利潤影響不大。

加之基本藥物主要在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，而基層市場吞吐量顯然不及大中城市，因此也從另一個側(cè)面證明了基藥銷售比重較低的事實。

控價效果明顯

國家基藥制自2009年8月正式啟動以來，主管部門先后印發(fā)了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》、《國家基本藥物目錄（2009年版）》、《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》、《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》等有關(guān)文件，出臺了國家基本藥物定價、報銷、采購、質(zhì)量監(jiān)管以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補償、化解債務(wù)、鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)等配套文件，有力推進(jìn)了國家基藥制的頂層設(shè)計和在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的穩(wěn)步實施。

執(zhí)行過程中，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部采購并使用基藥，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也將基藥作為首選藥物并確定使用比例。基本藥物由各省統(tǒng)一在網(wǎng)上集中招標(biāo)采購、統(tǒng)一定價、統(tǒng)一配送到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并實行零差率銷售?；鶎訉嵤┗幹坪螅习傩涨袑嵉玫揭恍嵒?，主要體現(xiàn)為“一降一升”。

“一降”主要是指基藥“零差率”銷售和省級集中采購后，在基層的銷售價格較制度實施前明顯下降，實施基藥制后，各地招標(biāo)價格平均降幅在25%～50%，其中四川、湖南降幅最大，分別達(dá)49%和53%。由此帶來藥品費用大幅下降，藥價下降帶來的是門急診總量上升。“一升”主要是指醫(yī)保報銷比例明顯上升?；幨褂煤蛨箐N逐步落實，基藥全部納入基本醫(yī)保報銷目錄，報銷比例明顯高于非基藥。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例已達(dá)60%以上，部分統(tǒng)籌地區(qū)提高到70%。超過90%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了門診統(tǒng)籌。

零售經(jīng)營現(xiàn)困境

經(jīng)過近3年努力，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得了重大階段性成效。全民醫(yī)?；窘?，全國城鄉(xiāng)參保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達(dá)到95%以上。醫(yī)改釋放了醫(yī)療需求，帶動了藥品需求的增長。與此同時，新醫(yī)改對促進(jìn)優(yōu)勢流通企業(yè)提供了較為寬松的環(huán)境，這使得藥品流通業(yè)市場集中度呈進(jìn)一步上升趨勢。2011年行業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整提速，跨區(qū)域兼并重組方興未艾，一批藥品流通企業(yè)成功上市，借助產(chǎn)業(yè)政策和資本的力量，極大增強了競爭實力。此外，外資進(jìn)入流通領(lǐng)域步伐加快。國外領(lǐng)先企業(yè)紛紛看好中國市場，希望從中找到新的增長機(jī)會。近年來，外資醫(yī)藥巨頭在華投資也不再限于制藥工業(yè)，逐漸向產(chǎn)業(yè)鏈其他環(huán)節(jié)滲透。

但是，藥品零售連鎖經(jīng)營卻面臨較大困難，2011年大型藥品零售連鎖企業(yè)通過收購、控股等方式在零售藥店終端擴(kuò)張規(guī)模，但零售連鎖企業(yè)總體發(fā)展仍較為緩慢。

在筆者最近主持的一項調(diào)研中，也較好地反映了連鎖藥店經(jīng)營方面的情況。比如針對“近3年以來，隨著基本藥物制度的推廣，連鎖藥店的經(jīng)營狀況出現(xiàn)的變化”一問，大約55%的零售藥店表示有一定變化，但銷售額和凈利潤的增長比預(yù)期略低；36%表示變化不大；6%的企業(yè)表示有一定變化，銷售額和凈利潤的增長比預(yù)期的略高；剩下3%藥店才出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)。

究其原因，阻礙連鎖藥店快速發(fā)展的主要原因包括：來源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方少和醫(yī)保定點藥店少的局面仍未改善；醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大、報銷比例提高，更多的人到醫(yī)院就診開藥，零售藥店客流減少；一些地方相繼下達(dá)“限售令”、“禁售令”，限制醫(yī)保定點藥店開展多元化經(jīng)營。

基藥增幅超平均增長率

針對基藥市場變化情況，商務(wù)部《2011年藥品流通行業(yè)運行統(tǒng)計分析報告》顯示，3年新醫(yī)改釋放了醫(yī)療需求，其中突出表現(xiàn)為國家基藥銷售增幅較快，外資進(jìn)入藥品流通領(lǐng)域步伐加快，市場集中度呈進(jìn)一步上升。本次調(diào)研中，也較好地反映基本藥物生產(chǎn)方面的情況。

參與調(diào)研的64%的企業(yè)表示，近3年以來，基本藥物與非基本藥物的銷售額增長率高于非基藥，但差別不明顯：18%的企業(yè)表示基藥明顯高于非基藥；15%表示二者基本一致；另有3%認(rèn)為基藥銷售額增長低于非基藥。這些都是值得注意的。

抗菌藥濫用有降勢

近年來，基藥制推行與抗生素濫用整治幾乎同時推進(jìn)中。通過文獻(xiàn)研究收集到有關(guān)基藥制推行以來抗菌藥物使用的相關(guān)數(shù)據(jù)，筆者看到四川新津縣的案例：新津縣是基藥制推行較好的地區(qū)，據(jù)該縣衛(wèi)生局統(tǒng)計，2010年新津縣花源鎮(zhèn)衛(wèi)生院一聯(lián)抗生素使用比例為27.8%，比2009年下降了10.6%；二聯(lián)抗生素使用比例為4.44%，比2009年下降了17.3%。

另從已有統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，2009~2011年，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥模式?jīng)]有大的變化，常用藥采購金額排名變化不大。但抗生素類藥品使用率大幅下降，這與國家整治抗菌藥物濫用的要求一致，說明可以通過基藥制的推行在一定程度上限制抗菌藥物的不規(guī)范使用，減少濫用，有利于減少抗菌株的發(fā)生。