2009年8月，我國頒布了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，明確基本藥物供應保障體系以政府宏觀調(diào)控為主，市場機制為輔。

2010年9月，安徽省啟動了基本藥物供應保障體系改革試點，實施了以省為單位的集中采購和生產(chǎn)企業(yè)第一責任人的配送模式，初步規(guī)范了基本藥物采購渠道、品規(guī)，降低了基本藥物價格。

2010年11月，國務院以安徽省經(jīng)驗為基礎發(fā)布了《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物采購機制的指導意見》，為全國基本藥物供應下一階段的改革指出了方向。

2010年12月，山東省成為第一個嚴格按照國務院的指導意見，在全國啟動基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物招標采購工作的省份。后續(xù)其他省份基本上延續(xù)了上述改革措施，對藥品生產(chǎn)企業(yè)采用了全國統(tǒng)一市場、單一貨源承諾等措施以激勵其投標積極性，并且將基本藥物配送環(huán)節(jié)交給市場機制，由藥品生產(chǎn)企業(yè)承擔第一責任人功能，以保證基本藥物的及時配送。但是，在改革中出現(xiàn)了部分基本藥物短缺、供應不及時等一系列政策預期之外的結(jié)果，影響了基層療衛(wèi)生機構(gòu)的臨床用藥。這些結(jié)果有的是制度本身造成的，有的是藥品生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)本身的原因造成的。

本文將主要分析與藥品生產(chǎn)企業(yè)相關的制度原因及企業(yè)自身原因，以幫助理解基本藥物提供者——藥品生產(chǎn)企業(yè)，在現(xiàn)行制度設計下可能對基層醫(yī)療機構(gòu)用藥產(chǎn)生的影響。

“最低”的負向激勵

為了解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“看病貴”問題，招標環(huán)節(jié)設計了雙信封“最低價中標”政策。在該政策下，生產(chǎn)成本較低的藥品生產(chǎn)企業(yè)更具有競爭優(yōu)勢，更容易接受最低中標價格。但是由于該環(huán)節(jié)內(nèi)在的信息不對稱，作為招標方的省藥品集中采購服務中心很難獲取藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)成本的真實信息。

一方面，該政策會提高質(zhì)量層次偏低企業(yè)的競爭力，對質(zhì)量層次偏高企業(yè)的投標積極性產(chǎn)生負向激勵。根據(jù)筆者對安徽和山東兩省中標結(jié)果的測算，中信部排名400名以后企業(yè)中標品規(guī)分別占60.45%、54.31%。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)查中，衛(wèi)生院也反映品牌藥短缺，影響老百姓臨床用藥。

另一方面，該政策可能會導致部分藥品生產(chǎn)企業(yè)通過改變原料、不按藥品生產(chǎn)質(zhì)量規(guī)范生產(chǎn)基本藥物情況的出現(xiàn)，導致基本藥物質(zhì)量堪憂。在這種情況下，如果政府保持中標價格不變，采取嚴厲措施監(jiān)管生產(chǎn)企業(yè)的行為，則會出現(xiàn)生產(chǎn)企業(yè)棄標或供藥不及時的現(xiàn)象。

可見，“最低價中標”政策的初衷是好的，并且在一定程度上也確實降低了基本藥物價格；但是長期來看，是否真的能夠降低患者的就醫(yī)負擔，還需要觀察。另外，該政策對質(zhì)量層次偏高企業(yè)的負向激勵，可能會使基本藥物淪為低端藥品，使基層老百姓不能及時獲得質(zhì)量較好的基本藥物，從而最終影響整個基本藥物制度改革的總目標。

“統(tǒng)一”的協(xié)調(diào)難度

由于采用“最低價中標”政策，生產(chǎn)企業(yè)的投標積極性受到了一定影響，因此，采取“全國統(tǒng)一市場”政策可以防止地方保護主義，以保證足夠數(shù)量的藥品生產(chǎn)企業(yè)參與投標，同時提高招標體系的議價能力。該政策使外省企業(yè)中標品規(guī)數(shù)量占多數(shù)。根據(jù)筆者對安徽和山東兩省中標結(jié)果的測算，兩省的外省企業(yè)中標品規(guī)分別占78.41%、65.65%。值得注意的是，山東省作為制藥大省同樣是外省企業(yè)中標品規(guī)居多。

另外，由于該政策和世界衛(wèi)生組織倡導的基本藥物本地化生產(chǎn)相沖突，因而給后續(xù)基本藥物供應保障帶來了一系列問題：一方面，外省企業(yè)中標品規(guī)多，會增加藥品配送企業(yè)和生產(chǎn)企業(yè)之間的協(xié)調(diào)難度，不利于保證基本藥物的及時獲得。調(diào)查中有配送企業(yè)反映藥品生產(chǎn)企業(yè)和藥品配送企業(yè)之間的采購、配送存在困難，不如和本地企業(yè)溝通方便；另一方面，外省企業(yè)為了降低交易費用，會將基本藥物委托給少數(shù)幾家省內(nèi)基本藥物配送企業(yè)，這樣會造成其他配送企業(yè)難以獲得負責配送的基本藥物（配送企業(yè)屬于競爭關系）。

可見，“全國統(tǒng)一市場”在防止地方保護主義、提高企業(yè)招標積極性的同時，也影響了基層醫(yī)療機構(gòu)及時獲得所需要的基本藥物。　

“單一”的市場壟斷

“單一貨源承諾”作為“量價掛鉤”政策的過渡措施，兩者的區(qū)別主要在于“量價掛鉤”是向藥品生產(chǎn)企業(yè)承諾一個確定的銷售量，而“單一貨源承諾”則是向企業(yè)承諾一個不確定的全省銷售市場。但是，兩者均起到了正向激勵藥品生產(chǎn)企業(yè)，提高其投標積極性的作用。不過，由于基本藥物采購量尚難以明確，因此暫時采用了“單一貨源承諾”。

該政策在執(zhí)行中有正面作用，也有負面作用。正面作用主要是保證了基本藥物的可得性。根據(jù)測算，安徽和山東兩省國家基本藥物中標通用名占目錄的比例分別是89.25%、91.21%，未中標基本藥物大部分為法規(guī)規(guī)定的特殊管理、特殊疾病藥品。負面作用是中標企業(yè)分散。根據(jù)測算，安徽和山東兩省生產(chǎn)企業(yè)平均中標品規(guī)分別是2.23、2.10個，這也為后續(xù)基本藥物供應保障體系的協(xié)調(diào)帶來了難度。

尤其值得注意的是，“單一貨源承諾”和“強制配備、使用基本藥物”政策聯(lián)合作用，使藥品生產(chǎn)企業(yè)在一省某基本藥物市場形成壟斷地位，從而減少生產(chǎn)企業(yè)之間的競爭，也使得配送企業(yè)在配送市場中處于弱勢地位，結(jié)果影響了基層醫(yī)療機構(gòu)及時獲得所需要的基本藥物?！?/p>

“第一”的責任探討

“生產(chǎn)企業(yè)第一責任人”制度的起源是安徽省考慮到本省藥品生產(chǎn)企業(yè)較少、配送企業(yè)較多，配送企業(yè)招標很難保證公平，因此將配送環(huán)節(jié)交給市場，由市場通過競爭來最終選出合格的配送企業(yè)。后續(xù)的國務院和各省基本藥物供應保障體系制度設計延續(xù)了安徽省的制度設想，但是忽略了影響這一制度的眾多因素。

首先，單一貨源承諾導致藥品生產(chǎn)企業(yè)壟斷某基本藥物供貨渠道，進一步造成市場談判環(huán)節(jié)雙方的不對等地位，從而使藥品利潤分配不利于藥品配送企業(yè)，甚至會出現(xiàn)將風險向藥品配送企業(yè)轉(zhuǎn)嫁的結(jié)果。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在藥品配送環(huán)節(jié)，生產(chǎn)企業(yè)是缺位的，大部分交易由配送企業(yè)協(xié)調(diào)；同時，生產(chǎn)企業(yè)還采取保證金、預付款、提貨量等方式使藥品配送企業(yè)保證所配送基本藥物的銷售數(shù)量，這可能會導致醫(yī)藥代表現(xiàn)象在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出現(xiàn)。

其次，現(xiàn)行基本藥物集中采購信息系統(tǒng)缺少對藥品生產(chǎn)和配送企業(yè)間交易的相關信息，另外也缺少庫存信息，這進一步減輕了藥品生產(chǎn)企業(yè)的責任。

最后，配送關系的建立，各省有一定差異，比如安徽省采取將配送環(huán)節(jié)完全交給市場，生產(chǎn)企業(yè)自主選定配送企業(yè)，同時可以根據(jù)配送企業(yè)的配送情況更換配送企業(yè)；而山東省的政府相關部門則對配送關系的建立進行了限制，并且規(guī)定配送關系一旦確定，不能隨便更換，即使要更換，程序也非常復雜。前者有利于加強生產(chǎn)企業(yè)的責任，但是不利于衛(wèi)生院和配送企業(yè)之間的配送；后者利于衛(wèi)生院和配送企業(yè)之間的配送，但是減輕了生產(chǎn)企業(yè)的責任。

可見，現(xiàn)在的“生產(chǎn)企業(yè)第一責任人”制度設計處于生產(chǎn)企業(yè)無責任狀態(tài)，這是影響基層醫(yī)療機構(gòu)用藥的最根本的制度原因。

結(jié)語<<<

藥品生產(chǎn)企業(yè)是基本藥物的提供者，其參與基本藥物供應保障體系的積極性關系到該體系的可持續(xù)性，但是也應該看到相關政策產(chǎn)生的負面影響。通過優(yōu)化“最低價中標”、“全國統(tǒng)一市場”、“單一貨源承諾”的制度設計，理順藥品生產(chǎn)企業(yè)的激勵機制，并且通過網(wǎng)上采購系統(tǒng)的優(yōu)化、政府角色的進一步明確來加強藥品生產(chǎn)企業(yè)的責任，以使基層醫(yī)療機構(gòu)可以獲得品種足夠、數(shù)量足夠、質(zhì)量有保證、供應及時的基本藥物，這是后續(xù)基本藥物供應保障體系改革面臨的挑戰(zhàn)。

如何通過改變“最低價中標”、“全國統(tǒng)一市場”、“單一貨源承諾”的制度設計，理順藥品生產(chǎn)企業(yè)的激勵機制，使基層醫(yī)療機構(gòu)可以獲得品種足夠、數(shù)量足夠、質(zhì)量有保證、供應及時的基本藥物，是后續(xù)基本藥物供應保障體系改革面臨的挑戰(zhàn)。