一場(chǎng)去除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的風(fēng)暴在醫(yī)改深水區(qū)掀起波浪。

2012年7月1日起，北京友誼醫(yī)院率先展開(kāi)“醫(yī)藥分開(kāi)”試點(diǎn)。另?yè)?jù)中國(guó)證券報(bào)記者了解，朝陽(yáng)醫(yī)院已開(kāi)始“醫(yī)藥分開(kāi)”試點(diǎn)前的準(zhǔn)備工作，2012年8月，朝陽(yáng)醫(yī)院將正式成為北京市第二家開(kāi)展“醫(yī)藥分開(kāi)”試點(diǎn)的醫(yī)院。與此同時(shí)，深圳67家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及政府辦社區(qū)健康服務(wù)中心全面取消藥品加成制度。

“醫(yī)藥分開(kāi)”試點(diǎn)工作啟動(dòng)以來(lái)，中國(guó)證券報(bào)記者連續(xù)走訪了北京友誼醫(yī)院、北京朝陽(yáng)醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院等多家三級(jí)甲等醫(yī)院，采訪了相關(guān)患者、醫(yī)生及專家，了解到的情況顯示：“醫(yī)藥分開(kāi)”有利于優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、減輕社會(huì)公眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，但資源易配，利益難調(diào)，“醫(yī)藥分開(kāi)”在實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和藥品的分開(kāi)后，下一步需融化深層次的醫(yī)藥利益鏈，醫(yī)保支付、制藥企業(yè)受到的影響也需要進(jìn)一步評(píng)估，預(yù)計(jì)“醫(yī)藥分開(kāi)”將在艱難中前行。

資源配置“量體裁醫(yī)”

7月18日凌晨5:30，在北京協(xié)和醫(yī)院掛號(hào)大廳門口，一位來(lái)自哈爾濱的患者對(duì)中國(guó)證券報(bào)記者說(shuō)：“我們很多從外地趕到北京的朋友，若在凌晨4點(diǎn)多就起床，要么是去天安門廣場(chǎng)看升國(guó)旗，要么是到北京的大醫(yī)院掛專家號(hào)。”此時(shí)，北京協(xié)和醫(yī)院的掛號(hào)大廳里，已有近100人為掛專家號(hào)而排了“一天一夜”的隊(duì)。

“這生動(dòng)體現(xiàn)了國(guó)內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的緊張局面。”采訪過(guò)程中，多位醫(yī)務(wù)人士對(duì)中國(guó)證券報(bào)記者表示，大病小病扎堆三級(jí)醫(yī)院的現(xiàn)狀加劇了醫(yī)療資源利用的不均衡，如何扭轉(zhuǎn)這種“倒金字塔”式的診療格局，是“十二五”醫(yī)改要解決的重大問(wèn)題。

友誼醫(yī)院開(kāi)展的“醫(yī)藥分開(kāi)”試點(diǎn)，被各方面寄予厚望。北京友誼醫(yī)院院長(zhǎng)劉建日前在接受媒體采訪時(shí)表示，對(duì)于“醫(yī)藥分開(kāi)”試點(diǎn)來(lái)說(shuō)，降低醫(yī)療費(fèi)用是題中之意，但最主要的還是以實(shí)施“醫(yī)藥分開(kāi)”為切入點(diǎn)，促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的變革，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，優(yōu)化服務(wù)流程，提供高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。

中國(guó)證券報(bào)記者在友誼醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)看到，該院對(duì)“醫(yī)藥分開(kāi)”試點(diǎn)工作傾注了極大熱情，各個(gè)樓層的導(dǎo)醫(yī)臺(tái)均有取消藥品加成情況、醫(yī)事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)層級(jí)等的介紹。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，試點(diǎn)后，友誼醫(yī)院80%的患者傾向于掛普通號(hào)。增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)后，多數(shù)患者僅需承擔(dān)42元的普通掛號(hào)費(fèi)中的2元，明顯從中受益。副主任醫(yī)師號(hào)、主任醫(yī)師號(hào)、知名專家號(hào)等則通過(guò)增加個(gè)人自費(fèi)額度的方法，促進(jìn)患者“量體裁醫(yī)”，以優(yōu)化服務(wù)流程。

友誼醫(yī)院醫(yī)改咨詢處人士對(duì)中國(guó)證券報(bào)記者表示，在“醫(yī)藥分開(kāi)”試點(diǎn)之初，來(lái)該院就診的患者呈快速增加局面，目前已恢復(fù)正常水平。試點(diǎn)以來(lái)，通過(guò)醫(yī)藥分開(kāi)和對(duì)合理用藥的管理，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)明顯減輕，醫(yī)療資源的配置得到優(yōu)化。

取消15%藥品加成后，藥品價(jià)格迅速下降。友誼醫(yī)院0.5mg/支的注射用腺苷鈷胺的價(jià)格從27.23元降至23.68元，1.5g/支的注射用舒巴坦鈉從79.70元降至69.31元，0.025%15g標(biāo)準(zhǔn)的維A酸乳膏從9.63元降至8.38元，150ug0.6ml標(biāo)準(zhǔn)的惠爾血注射液從615元降至540元。

診療格局的優(yōu)化也逐步實(shí)現(xiàn)。友誼醫(yī)院耳鼻喉科一位大夫表示，試點(diǎn)“醫(yī)藥分開(kāi)”后，個(gè)別小病科室就診患者數(shù)量有所下降，大病科室就診患者數(shù)量有所增長(zhǎng)。記者了解到，普通掛號(hào)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)提升到42元以后，部分非醫(yī)保患者及外地來(lái)京患者可能會(huì)考慮到小病掛號(hào)成本的提升，而趨向于就近診療，而大病的剛性需求仍保持旺盛。從這個(gè)角度講，“醫(yī)藥分開(kāi)”在一定程度上推動(dòng)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源真正向重病、大病需求方傾斜。

事實(shí)上，“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”正是“十二五”醫(yī)改的基本思路。國(guó)務(wù)院6月14日印發(fā)的《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見(jiàn)》也提出，以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的縣級(jí)醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，力爭(zhēng)使縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，只有通過(guò)破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”提升各層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，才能扭轉(zhuǎn)大病小病扎堆三級(jí)醫(yī)院的局面，促進(jìn)國(guó)內(nèi)醫(yī)療資源的合理配置。這也正是破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的一個(gè)重要目的。

利益鏈條“眾口難調(diào)”

7月19日,友誼醫(yī)院有關(guān)人士告訴中國(guó)證券報(bào)記者，該院已開(kāi)始測(cè)算“醫(yī)藥分開(kāi)”對(duì)醫(yī)院收益的影響，初步測(cè)算數(shù)據(jù)較為樂(lè)觀。

中國(guó)證券報(bào)記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前的“醫(yī)藥分開(kāi)”仍集中于推動(dòng)醫(yī)院與藥品的分開(kāi)，而在更深層次上需要破解的，是如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)生個(gè)人與藥品的分開(kāi)。

北京市民劉先生提供了一份處方單：“我7月11日去醫(yī)院看病，告訴醫(yī)生如果我一周不吃早飯胃會(huì)不舒服，大夫認(rèn)為沒(méi)問(wèn)題，結(jié)果給我開(kāi)的全是進(jìn)口藥。”這份處方單顯示，醫(yī)生開(kāi)出的是日本衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的替普瑞酮膠囊、法國(guó)Abbott Healthcare SAS生產(chǎn)的匹維溴銨片。劉先生非常驚奇為什么醫(yī)生不給開(kāi)國(guó)產(chǎn)藥品。

一位上海的醫(yī)藥行業(yè)研究員也表示有過(guò)類似遭遇：有的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)自己是醫(yī)保用戶，便開(kāi)出大量藥品或進(jìn)口藥物，很小的一個(gè)感冒也很可能會(huì)被首先要求去拍肺部的片子。

增加醫(yī)事服務(wù)費(fèi)保障了醫(yī)院盈利，在機(jī)制上促進(jìn)了醫(yī)院與藥品的分開(kāi)，但醫(yī)生個(gè)人與藥品的分開(kāi)更為復(fù)雜，牽扯到個(gè)人自律和行業(yè)的生態(tài)環(huán)境。上述醫(yī)藥行業(yè)研究員認(rèn)為，“醫(yī)藥分開(kāi)”的難題仍在人的層面，無(wú)論是醫(yī)藥企業(yè)、藥品流通商，還是醫(yī)院、醫(yī)生，都在醫(yī)藥利益鏈條上隱藏著巨大利益。

這種現(xiàn)象已引起重視。與“醫(yī)藥分開(kāi)”試點(diǎn)同步，衛(wèi)生部7月18日發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》。衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺日前在北京友誼醫(yī)院調(diào)研公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作時(shí)也表示，將推動(dòng)藥品流通領(lǐng)域改革，從根本上切斷醫(yī)務(wù)人員與藥商的不正當(dāng)聯(lián)系。

除此外，“醫(yī)藥分開(kāi)”試點(diǎn)過(guò)程中的醫(yī)保控費(fèi)變化值得關(guān)注。中國(guó)證券報(bào)記者7月17日獲得的一份友誼醫(yī)院門診收費(fèi)收據(jù)顯示，一位掛了普通號(hào)的患者消費(fèi)了164.10元，如果按原有15%的藥品加成計(jì)算，醫(yī)保在醫(yī)藥費(fèi)用方面少支出了24.62元，但在醫(yī)事服務(wù)費(fèi)項(xiàng)目上支出了40元，支出有所增加。在醫(yī)保費(fèi)用緊張的情況下，測(cè)算“醫(yī)藥分開(kāi)”后的支付費(fèi)用變化，將成為財(cái)政和醫(yī)院關(guān)注的焦點(diǎn)。

醫(yī)改深水“逆水行舟”

當(dāng)前，業(yè)內(nèi)專家將“醫(yī)藥分開(kāi)”的推進(jìn)稱為醫(yī)改深水區(qū)的“摸著石頭過(guò)河”，雖然取得了一定成效，但無(wú)法預(yù)料最終結(jié)果。這其中既涉及地方政府、醫(yī)院、醫(yī)生和藥企等多方面的利益，也涉及老齡化社會(huì)加劇帶來(lái)的社會(huì)診療壓力的不斷加大。

北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科主任藥師朱珠介紹，協(xié)和醫(yī)院日門診人次已突破1萬(wàn)人，如何提供及時(shí)、適宜的藥學(xué)服務(wù)，達(dá)到患者及消費(fèi)者的高標(biāo)準(zhǔn)，成為對(duì)協(xié)和醫(yī)院藥劑科的考驗(yàn)。醫(yī)院為此專門請(qǐng)來(lái)默沙東公司的運(yùn)籌學(xué)專家對(duì)藥劑科配藥進(jìn)行規(guī)劃。但抓藥環(huán)節(jié)的壓力短期內(nèi)難以緩解。

中國(guó)證券報(bào)記者同時(shí)了解到，實(shí)名掛號(hào)已實(shí)行很長(zhǎng)時(shí)間，但一號(hào)難求仍然嚴(yán)峻。

“我們的人天天站在最前面排隊(duì)，每次一天一宿，一年360天如此，你說(shuō)我們能不能掛上號(hào)。”7月18日清晨5:30，北京協(xié)和醫(yī)院掛號(hào)大廳門口，一位號(hào)販子這樣向患者推銷。在他手中，一個(gè)14元的專家號(hào)瞬間以800元的價(jià)格賣出。

享受醫(yī)保人群的增加和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源少的局面，被視為主要原因。

“早上5:00多，醫(yī)院門口掛號(hào)的人群就排到了汽車站。”北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科主任翟所迪在談到就醫(yī)難題時(shí)充滿唏噓：“目前北大三院門診量達(dá)到1萬(wàn)3千人次，如果藥劑科的服務(wù)跟不上，是一個(gè)很大的壓力。”

因此，許多業(yè)內(nèi)人士?jī)A向于醫(yī)院和藥房的最終分開(kāi)，南京醫(yī)藥等上市藥企也不斷試水醫(yī)院藥房托管業(yè)務(wù)，但預(yù)計(jì)最終實(shí)現(xiàn)仍需假以時(shí)日。

針對(duì)當(dāng)前“醫(yī)藥分開(kāi)”的試點(diǎn)工作，衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)司副司長(zhǎng)孫陽(yáng)日前在一次研討會(huì)上表示，2012年所有公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市均要探索采取調(diào)整醫(yī)藥價(jià)格、改革醫(yī)保支付方式和落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任等綜合措施和聯(lián)動(dòng)政策，破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制。將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。

除此之外，將同步推進(jìn)總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等復(fù)合支付方式，通過(guò)購(gòu)買服務(wù)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予及時(shí)合理補(bǔ)償，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本、規(guī)范診療行為、提高服務(wù)質(zhì)量。嚴(yán)格考核基本醫(yī)保藥品目錄使用率及自費(fèi)藥品控制率等指標(biāo)，控制或降低群眾個(gè)人負(fù)擔(dān)。

但業(yè)內(nèi)人士指出，無(wú)論是在發(fā)達(dá)國(guó)家，還是在新興市場(chǎng)國(guó)家，醫(yī)改都是一個(gè)需要長(zhǎng)期推進(jìn)的系統(tǒng)工程，美國(guó)的醫(yī)改法案日前再次遭遇眾議院否決，也顯示了醫(yī)改工作是一個(gè)世界性難題。對(duì)國(guó)內(nèi)的“醫(yī)藥分開(kāi)”來(lái)講，可能有長(zhǎng)遠(yuǎn)的路要走。