雖然醫(yī)改是世界性難題，但除中國(guó)外，目前，沒(méi)有一個(gè)國(guó)家將醫(yī)改重點(diǎn)放在藥品上。在歐美國(guó)家，藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的比重幾乎沒(méi)有超過(guò)20%的，除我國(guó)外亞洲國(guó)家沒(méi)有超過(guò)30%的，而我國(guó)的這個(gè)比重在45%左右。這與我們現(xiàn)行的相關(guān)藥品政策不無(wú)關(guān)系。筆者認(rèn)為，治理公立醫(yī)院藥品費(fèi)用居高不下和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分藥價(jià)虛低的有效辦法，不是通過(guò)簡(jiǎn)單的“唯低價(jià)是取”的做法和零加價(jià)率管制所能夠解決的；恰恰相反，這些政策會(huì)在一定程度上導(dǎo)致回扣現(xiàn)象向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)蔓延。治本之道在于盡快推進(jìn)管辦分開(kāi)，消除公立醫(yī)院壟斷地位、推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)改革。而從完善基本藥物采購(gòu)、使用、報(bào)銷(xiāo)支付政策，以及改革藥價(jià)政策切入，簡(jiǎn)單易行，建議如下：

改革基本藥物報(bào)銷(xiāo)政策  目前政策下，因基本醫(yī)療病種目錄缺位，造成基本藥物的確定沒(méi)有邊界，衛(wèi)生部確定307種基本藥物，全國(guó)多地反映不夠用，普遍大幅增補(bǔ)。在沒(méi)有界定邊界的前提下，進(jìn)入基本藥物目錄的藥品是永遠(yuǎn)不夠用的，而政府的財(cái)政資金是有限的。

建議農(nóng)民、居民、城鎮(zhèn)職工在看病就醫(yī)時(shí)，使用307種國(guó)家基本藥物，費(fèi)用由醫(yī)保（“新農(nóng)合”、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）全額報(bào)銷(xiāo)，所需資金納入中央財(cái)政預(yù)算，直接補(bǔ)貼到“新農(nóng)合”和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保；地方增補(bǔ)的基本藥物品種，也由醫(yī)保全額報(bào)銷(xiāo)，所需資金由地方財(cái)政負(fù)責(zé)，直接補(bǔ)貼給“新農(nóng)合”和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，財(cái)政補(bǔ)貼仍然采取“新農(nóng)合”做法，按參保人頭補(bǔ)貼。這樣，中央與地方政府權(quán)責(zé)明確，中央保證307種基本藥物，地方政府可以根據(jù)自身財(cái)力，有多少錢(qián)辦多少事，自行增補(bǔ)，地方將不會(huì)再在增補(bǔ)目錄問(wèn)題上與中央有分歧意見(jiàn)，實(shí)現(xiàn)政府滿意；對(duì)農(nóng)民、居民而言，基本藥物實(shí)現(xiàn)高比例報(bào)銷(xiāo)后，自然亦會(huì)大大提高其滿意度；對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生而言，政府針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償政策到位，自然會(huì)減少醫(yī)患矛盾。

改革基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基本藥物的使用政策

做到寬使用、嚴(yán)報(bào)銷(xiāo)?，F(xiàn)實(shí)情況是因各種復(fù)雜的利益關(guān)系所致，大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均埋怨基本藥物品種不能滿足用藥需求，因此推諉病人，導(dǎo)致大量病人流向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與中央提出的“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”目標(biāo)完全相悖。

建議對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品“放開(kāi)使用、各自報(bào)銷(xiāo)”。即對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用不再限定在基本藥物目錄內(nèi)，根據(jù)使用時(shí)藥品所處的不同目錄類(lèi)別，采用相應(yīng)的報(bào)銷(xiāo)支付政策。這樣患者能夠選擇的藥品會(huì)大大增加，因此患者愿意留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；醫(yī)生則選擇使用的藥品增加，也不再會(huì)埋怨因品種不夠而推諉患者，使病人涌向大型醫(yī)院。

改革基本藥物的現(xiàn)行招標(biāo)政策  由難以操作的評(píng)價(jià)單個(gè)藥品品種改為綜合評(píng)價(jià)藥品生產(chǎn)企業(yè)，對(duì)基本藥物品種實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一制定最高零售價(jià)管控。

建議建立全國(guó)統(tǒng)一、科學(xué)、可量化且細(xì)化的基本藥物生產(chǎn)企業(yè)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，賦予合理的藥品質(zhì)量權(quán)重，淘汰藥品質(zhì)量偏低的投標(biāo)企業(yè)。在醫(yī)藥企業(yè)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果的指導(dǎo)下，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床需要，在全部配備基本藥物品種的基礎(chǔ)上，自行確定臨床藥品采購(gòu)，在全國(guó)統(tǒng)一管控的零售價(jià)格內(nèi)執(zhí)行相關(guān)銷(xiāo)售政策。

國(guó)家層面完善藥品最高零售價(jià)管理政策 由政府參考現(xiàn)有最高零售價(jià)、集中招標(biāo)中標(biāo)價(jià)、零售藥店的銷(xiāo)售價(jià)等信息調(diào)整確定藥品的最高零售價(jià)（或者醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)價(jià)）。

建議公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其零售價(jià)不超過(guò)政府確定的最高零售限價(jià)內(nèi)，允許其自主確定藥品購(gòu)銷(xiāo)價(jià)格，從而逐步降低藥價(jià)。在地方招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制仍然存續(xù)的條件下，明確規(guī)定以中標(biāo)價(jià)作為所屬地方各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高零售限價(jià)，不得高于中標(biāo)價(jià)銷(xiāo)售，但在中標(biāo)價(jià)以內(nèi)可以自主確定藥品的購(gòu)銷(xiāo)價(jià)格。

由政府根據(jù)藥品市場(chǎng)價(jià)格信息，對(duì)藥品的最高零售價(jià)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，可兩年調(diào)整一次，  每次調(diào)整的幅度應(yīng)有相對(duì)明確的限制，不宜過(guò)大，以免弱化藥企通過(guò)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)“明折明扣”直接降低供貨價(jià)格的動(dòng)力，并增加通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制發(fā)現(xiàn)藥品真實(shí)價(jià)格的難度。

（作者系中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)）

相關(guān)鏈接

調(diào)研顯示，在目前的相關(guān)政策環(huán)境下，醫(yī)藥市場(chǎng)的藥品價(jià)格出現(xiàn)了以下兩種極端現(xiàn)象：

一是藥價(jià)虛高。企業(yè)有足夠的操作空間給醫(yī)療機(jī)構(gòu)、招標(biāo)采購(gòu)等部門(mén)相關(guān)環(huán)節(jié)高額回扣，價(jià)格虛高的藥品主要銷(xiāo)售在縣級(jí)及以上的公立醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品零差率制度后開(kāi)始迅速向基層蔓延，造成對(duì)患者的過(guò)度用藥、濫用藥，導(dǎo)致看病費(fèi)用難以有效降低。根據(jù)調(diào)研，在二、三級(jí)醫(yī)院，銷(xiāo)售額最高的前30種藥品基本都是這種價(jià)格虛高的藥品，而且前30種藥品的銷(xiāo)售額能夠占到三甲醫(yī)院總藥品銷(xiāo)售額的一半以上，縣級(jí)醫(yī)院這個(gè)比重甚至超過(guò)60%。

二是藥價(jià)虛低，在“唯低價(jià)是取”的招標(biāo)政策下中標(biāo)價(jià)虛低，其他藥企無(wú)法與之進(jìn)行價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，這種藥品主要銷(xiāo)售在基層市場(chǎng)，消費(fèi)對(duì)象為處于弱勢(shì)的底層百姓。相反，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家價(jià)格、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)政策的藥企，生存狀況卻不容樂(lè)觀，發(fā)展舉步維艱。藥價(jià)管制政策在一定程度上使得價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制失靈，導(dǎo)致中國(guó)的醫(yī)藥工商業(yè)無(wú)法實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰。