所謂“悖論”，是指在邏輯上可以推導(dǎo)出互相矛盾之結(jié)論，但表面上又能自圓其說的命題或理論體系。我國對藥品價(jià)格的改革恰似這樣一個(gè)表面完美，實(shí)則漏洞百出的命題。  一個(gè)管源頭，一個(gè)管“出口”，一個(gè)管中間環(huán)節(jié)。從去年11月《藥品出廠價(jià)格調(diào)查辦法（試行）》的發(fā)布到12月《藥品差比價(jià)規(guī)則》的出臺，再到日前《藥品流通環(huán)節(jié)價(jià)格管理暫行辦法（征求意見稿）》的流出，我國對藥品價(jià)格相當(dāng)于做了次整套“按摩”，且其力度之大幾乎到了抽筋動骨的地步。也正如按摩所達(dá)到的效果一樣，這場改革雖從某種程度上緩解了現(xiàn)存于藥品價(jià)格中的諸多矛盾，但也暴露了更多暗藏在藥品價(jià)格“表皮”之下的頑疾——之所以稱之為頑疾，既是因?yàn)槠湓谌辗e月累中成長，亦是因?yàn)檫@種“疾”非一日所能改，甚至還會麻痹人心。同時(shí)，頑疾雖可以通過“按摩”被發(fā)現(xiàn)，但卻無法以一次“按摩”之力消除，其需要的是更深入且徹底的治療。這也正如此次對藥品價(jià)格的改革，力雖大卻并不見得能根治問題……  

更“透明”的調(diào)查？

 【關(guān)鍵詞：完全透明化、完全成本、銷售模式】

 近段時(shí)間，原定于去年12月全面推進(jìn)的藥品成本及出廠價(jià)調(diào)查逐漸顯露眉目，如廣東省便將調(diào)查時(shí)間確定為3月下旬至6月中旬，同時(shí)還在積極地開展相關(guān)培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化企業(yè)對此次調(diào)查重要性的認(rèn)識。 事實(shí)上，從去年12月至今，各省（市）對發(fā)改委《藥品出廠價(jià)格調(diào)查辦法（試行）》及相關(guān)通知的貫徹明顯呈現(xiàn)出了一種“推諉”狀態(tài)，或者說不少省（市）都在為自己創(chuàng)造“時(shí)間窗”。這一方面是因?yàn)榘l(fā)改委去年的一系列舉措更像是在輿論壓力下的倉促上馬，這種倉促向下游延伸便自然演變成了措手不及；另一方面則是受此前藥品成本調(diào)查過程中已發(fā)現(xiàn)的一些問題的制約：首先，我國藥品生產(chǎn)企業(yè)眾多，每家企業(yè)的情況也各不相同；其次，企業(yè)多有虛報(bào)價(jià)格的“傳統(tǒng)”，這一傳統(tǒng)使得調(diào)查很難取得實(shí)效；再次，調(diào)查所涉及的品規(guī)眾多，但各個(gè)省（市）可抽調(diào)用于調(diào)查的人員卻十分有限，嚴(yán)重影響了調(diào)查的效率。而所有這些，也使得業(yè)內(nèi)對藥品成本及出廠價(jià)調(diào)查一直流傳著一個(gè)聲音：不可能完成的任務(wù)！ 不過，雖說是不可能完成的任務(wù)，但不可否認(rèn)其暗含著一些其他的意義，或者說其意并不在當(dāng)下。不少業(yè)內(nèi)人士均表示，此次對藥品成本及出廠價(jià)的調(diào)查，實(shí)際上是正式實(shí)施的藥品差比價(jià)規(guī)則和準(zhǔn)備實(shí)施的藥品流通差價(jià)率管理文件的配套政策。這一政策的綜合作用將使得政府定價(jià)藥品的利潤成本構(gòu)成和流通環(huán)節(jié)的各個(gè)程序步驟逐步完全透明化，但這也多少讓人懷疑，在對政策貫徹極易打折的國情下，這種“完全透明化”是否有些過于理想主義了。 除此之外，企業(yè)對成本及出廠價(jià)調(diào)查也不免存在一些擔(dān)憂。如不少企業(yè)在關(guān)注完全成本的核算（完全成本=制造成本+期間費(fèi)用+營業(yè)稅金及附加，其中期間費(fèi)用為分?jǐn)偟骄唧w品種的具體費(fèi)用），但按照2010年《藥品價(jià)格管理辦法》征求意見稿，期間費(fèi)用率幾乎把企業(yè)給框死了，比計(jì)劃經(jīng)濟(jì)還計(jì)劃。此外，更多的企業(yè)還在擔(dān)憂，成本構(gòu)成透明化之后，國家是否會進(jìn)一步降低藥品價(jià)格，或者說底價(jià)代理制是否會就此消失。對此，在廣東省的培訓(xùn)中專家強(qiáng)調(diào)，無論是底價(jià)包銷還是自建銷售隊(duì)伍，銷售流通過程必然會產(chǎn)生運(yùn)輸、倉儲和銷售費(fèi)用，這是必須承認(rèn)的，區(qū)別就在于各種模式銷售費(fèi)用的控制是否嚴(yán)謹(jǐn)合理，以及其中的費(fèi)用是否符合當(dāng)前的法規(guī)制度。“我們會實(shí)事求是、客觀地看待企業(yè)的銷售模式，客觀地看待藥品成本的各項(xiàng)組成。”不過，即便如此，形勢也并不樂觀，就目前來看，一些企業(yè)已經(jīng)開始在謀求轉(zhuǎn)型，“但是轉(zhuǎn)了以后也不是一勞永逸的，因?yàn)橛行〇|西已經(jīng)成了遺留的歷史問題。”本報(bào)特約觀察家、昆明圣火藥業(yè)（集團(tuán)）有限公司副總裁藍(lán)磊向記者表示。不過，他也坦言這一形式大于實(shí)質(zhì)意義的調(diào)查，只有制度化、常態(tài)化后才能真正產(chǎn)生效果。而目前一切尚不得而知。  

更“公平”的定價(jià)？

 【關(guān)鍵詞：價(jià)值定價(jià)、部門銜接、市場杠桿】

 事實(shí)上，在去年《藥品出廠價(jià)格調(diào)查辦法（試行）》出臺后，作為我國藥品價(jià)格制定重要依據(jù)的《藥品差比價(jià)規(guī)則》的修訂也隨之完成。對比兩個(gè)政策，《藥品差比價(jià)規(guī)則》的出臺顯然更為慎重，其從2005年便已開始試行，實(shí)踐過程中總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)也使得修訂后的《規(guī)則》規(guī)避了很多原本被認(rèn)為模糊的地帶。而從現(xiàn)實(shí)意義上來說，其實(shí)施也將進(jìn)一步增強(qiáng)政府定價(jià)的科學(xué)性和透明度，對規(guī)范藥品價(jià)格行為，抑制企業(yè)通過改換劑型包裝變相漲價(jià)有顯著作用，同時(shí)也將更大程度地推進(jìn)企業(yè)間的公平競爭。 據(jù)了解，差比價(jià)規(guī)則制定的基礎(chǔ)是藥品價(jià)格的關(guān)聯(lián)性原理，其中借鑒了一定的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)方法，實(shí)際落腳點(diǎn)在此前一直被討論的藥物的經(jīng)濟(jì)性意義上，而這也從側(cè)面折射出我國藥品從成本定價(jià)向價(jià)值定價(jià)逐步轉(zhuǎn)變的思路。對此，某業(yè)內(nèi)專家直言：“不能單憑研發(fā)成本和專利證書做定價(jià)，畢竟價(jià)格評審的基礎(chǔ)是藥品的臨床使用價(jià)值，如果一種藥在療效、安全性、日治療費(fèi)用三者中都不具有優(yōu)勢，那么它如何能站得住腳，如何值得百姓為它多掏錢？”特別是新藥能否享受較高定價(jià)，關(guān)鍵還是看它在臨床治療中的效果是否確切、安全。而這也意味著，《規(guī)則》或?qū)⒊蔀槠髽I(yè)平衡研發(fā)投入與市場產(chǎn)出的新調(diào)節(jié)點(diǎn)，并有效抑制一些研發(fā)能力不足而想“打擦邊球”的醫(yī)藥企業(yè)。同時(shí)，可以預(yù)測到的是，一些新進(jìn)醫(yī)保類藥品和部分高價(jià)藥很可能成為未來調(diào)控的重點(diǎn)對象。 不過，《規(guī)則》雖在向價(jià)值定價(jià)轉(zhuǎn)變，且更關(guān)注藥物的經(jīng)濟(jì)性意義，但這也只是一個(gè)信號而已，從規(guī)則制訂者的角度來看，其也很擔(dān)心一步改到位的政策會很難被市場所接受，而就試行版來看，很多?。ㄊ校┦遣粓?zhí)行的，這也是一些企業(yè)非常擔(dān)心的問題——一半在執(zhí)行、一半在觀望，如果這樣《規(guī)則》的公平性勢必大打折扣。同時(shí)，可能使《規(guī)則》大打折扣的還包括各部門間的配合。“現(xiàn)在招標(biāo)的事情比較復(fù)雜，招標(biāo)的平臺涉及到很多部門，包括發(fā)改委、衛(wèi)生部、紀(jì)委等，這些部門之間是否設(shè)立了良好的銜接機(jī)制將直接影響實(shí)行的效果。但就現(xiàn)在來看，只有一部分省份做得比較好。”藍(lán)磊指出。 而除此之外，差比系數(shù)的合理性也在很大程度上考驗(yàn)著其執(zhí)行的力度。有業(yè)內(nèi)人士對此進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，《規(guī)則》對化藥的合理性要高于生物制品和中藥，這很可能使企業(yè)感到不合理，同時(shí)，一些劑型如果做了改造或者技術(shù)創(chuàng)新后，成本投入會完全不同，對這種情況企業(yè)也會覺得現(xiàn)有的系數(shù)不夠。而這也從一定程度證明：如果想通過政府主導(dǎo)達(dá)到定價(jià)的公平正義合理是很難的，其最終仍有賴于市場杠桿來解決。 

更“嚴(yán)格”的管控？

【關(guān)鍵詞：步步切、執(zhí)行力更強(qiáng)、自身漏洞】

 不過，在更多的業(yè)內(nèi)人士看來，今年藥品價(jià)格改革的重頭戲并非上述兩個(gè)政策，“2012年，從整體思路上看，價(jià)格管理以‘流通環(huán)節(jié)價(jià)格控制’為主體。”上海海虹今辰藥業(yè)市場總監(jiān)袁則紅向記者表示，如果《藥品流通環(huán)節(jié)價(jià)格管理暫行辦法（征求意見稿）》確于7月1日正式執(zhí)行的話，必將引發(fā)行業(yè)更大的“地震”。 觸發(fā)此“地震”的原因在于，此次國家對藥品價(jià)格的管控改變了過去“一刀切”的做法，而變成了對流通環(huán)節(jié)的“步步切”，并按照“高價(jià)低差率，低價(jià)高差率”實(shí)行上限控制，意欲改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)熱衷“高價(jià)藥”的風(fēng)氣，并同時(shí)提高藥品流通領(lǐng)域的集中度，調(diào)整多、小、亂的結(jié)構(gòu)，助推醫(yī)藥企業(yè)做大做強(qiáng)。此外，《辦法》的執(zhí)行力度也較之此前更強(qiáng)，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長牛正乾指出：“《辦法》要求企業(yè)同時(shí)遞交3份購銷合同和完稅證明，每2張時(shí)間間隔2個(gè)月以上，這使虛報(bào)價(jià)格的難度加大；此外，也設(shè)定了可行的處罰措施，對未報(bào)出廠價(jià)或加價(jià)率違規(guī)產(chǎn)品，‘不公布其醫(yī)療機(jī)構(gòu)零售價(jià)格，通報(bào)當(dāng)?shù)厮幤氛袠?biāo)采購機(jī)構(gòu)’。”而就目前來看，受“地震”波及最嚴(yán)重的當(dāng)屬采用底價(jià)代理模式的企業(yè)及依靠底價(jià)代理為生的小型流通企業(yè)，此外，不具有品牌優(yōu)勢及營銷網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢的普藥生產(chǎn)企業(yè)將面臨極大的銷售壓力。醫(yī)信橫通咨詢公司總經(jīng)理馬寶琳的解釋則更為形象：《辦法》是在“保低促高打中間”——“保低”是一些廉價(jià)必需產(chǎn)品，如魚精蛋白；“促高”是促進(jìn)研發(fā)創(chuàng)新自主定價(jià)高價(jià)優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品；“打中間”就是不太新不太便宜但用量大的藥品。 不過，盡管初衷良好，改革的力度空前，但仍有業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為此次改革很難產(chǎn)生實(shí)效，牛正乾向記者直言：“這個(gè)辦法并沒有改變醫(yī)院購進(jìn)價(jià)格越高、獲得明的加價(jià)收益和暗的返利越多的反向激勵(lì)機(jī)制，沒有改變銷量越大、醫(yī)生所得回扣越多、醫(yī)院利益也隨之越大的現(xiàn)狀，而只是將用于給醫(yī)療機(jī)構(gòu)各個(gè)環(huán)節(jié)回扣‘黑錢’的套現(xiàn)功能，從藥品流通環(huán)節(jié)上移到藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)，使在流通環(huán)節(jié)通過購買稅票等低成本套現(xiàn)的方式，轉(zhuǎn)向生產(chǎn)企業(yè)以虛報(bào)原材料、包材、業(yè)務(wù)員的差旅票據(jù)、購物發(fā)票、會務(wù)費(fèi)用、廣告宣傳費(fèi)用等高成本的方式套現(xiàn)而已。”同時(shí)，《辦法》自身也存在一些漏洞，如出廠價(jià)由企業(yè)自己報(bào)送，這便給了企業(yè)通過公關(guān)運(yùn)作，提高出廠價(jià)的機(jī)會；此外，較小劑量（包裝）的藥品可享受更大的差價(jià)率，這也會促使企業(yè)轉(zhuǎn)而通過生產(chǎn)此類藥品獲得更大的差價(jià)。針對于此，牛正乾指出：“管控藥品價(jià)格正確的辦法應(yīng)該是取消藥品差價(jià)率管制，而不是更加復(fù)雜地加強(qiáng)差價(jià)率管制，更不應(yīng)該簡單地把目前已經(jīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成很大負(fù)面影響的差價(jià)率管制政策，向藥品流通環(huán)節(jié)套用、延伸。套用、延伸只可能使問題變得更加糟糕。”在他看來，相較管控流通環(huán)節(jié)價(jià)格，回歸至管控最高零售價(jià)或許是更好的辦法。(◆本報(bào)記者：徐琳媛)    

深度看點(diǎn)——對話牛正乾

回歸至管控最高零售價(jià)

 記者：相比管控差價(jià)，您認(rèn)為只管最高零售價(jià)的優(yōu)勢體現(xiàn)在哪里？牛正乾：實(shí)施只管最高零售價(jià)的政策與取消藥品加成、實(shí)施零差率政策完全不同，這一政策歸還了醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主確定藥品采購價(jià)和零售價(jià)的權(quán)利。該政策的好處一是醫(yī)院有動力壓低采購價(jià)格，底價(jià)購進(jìn)就沒有回扣的空間，沒有回扣的刺激，醫(yī)生就不可能濫用藥；二是不必進(jìn)行勞民傷財(cái)和備受人為因素干擾的政府藥品招標(biāo)；三是讓醫(yī)院擁有合理的藥品收益，政府無需對公立醫(yī)院進(jìn)行直接補(bǔ)貼，解決了政府難以確定補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)和方式的問題，讓有限的財(cái)力全部投入醫(yī)保，緩解老百姓看病貴問題；四是讓政府騰出更多的精力來監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)和藥品質(zhì)量問題；五是藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)會回歸到質(zhì)量、價(jià)格、服務(wù)的競爭。不必進(jìn)行違法的隱性交易，不用倒買倒賣稅票、逃稅洗錢，醫(yī)藥行業(yè)集中度自然會提高。 記者：但事實(shí)上，2000年我國采用的就是只管最高零售價(jià)，默許二次議價(jià)的市場機(jī)制，那為什么這種機(jī)制會被廢除？牛正乾：國家相關(guān)部門認(rèn)為實(shí)行藥品最高零售價(jià)管理，對抑制藥品價(jià)格藥品價(jià)格過快上漲的勢頭起到了很好的作用，但對藥品流通環(huán)節(jié)加價(jià)過高的問題缺乏有效約束。他們希望通過降低流通環(huán)節(jié)不合理加價(jià)，降低流通費(fèi)用，降低商業(yè)企業(yè)用于不正當(dāng)促銷的價(jià)格空間，促進(jìn)流通行業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，減少經(jīng)濟(jì)利益對用藥行為的影響。但這一愿望在實(shí)施的過程中其實(shí)并沒有實(shí)現(xiàn)。 記者：如果回歸至只管最高零售價(jià)，還需要什么相關(guān)配套措施？牛正乾：首先，國家層面要完善藥品最高零售價(jià)管理政策，由政府參考現(xiàn)有國家最高零售價(jià)、集中招標(biāo)中標(biāo)價(jià)、零售藥店的銷售價(jià)等信息調(diào)整確定藥品的最高零售價(jià)（或者醫(yī)保報(bào)銷價(jià)）；其次，建議放棄基本藥物零差率政策，允許“二次議價(jià)”，不管是基本藥物還是非基本藥物，均明確規(guī)定以中標(biāo)價(jià)作為各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高零售價(jià)，在此價(jià)格水平之下，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可自主確定零售價(jià)，恢復(fù)醫(yī)院采購物美價(jià)廉藥品的積極性；再次，由政府根據(jù)藥品市場競爭的價(jià)格信息，對藥品的最高零售價(jià)進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，兩年調(diào)整一次。每次調(diào)整的幅度應(yīng)有相對明確的限制，不宜過大，以免弱化藥企向醫(yī)療機(jī)構(gòu)“明折明扣”直接降低供貨價(jià)格的動力，同時(shí)增加市場機(jī)制發(fā)現(xiàn)藥品真實(shí)價(jià)格的難度。