4月28日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)掛出《國家醫(yī)保局 最高人民檢察院 公安部 財政部 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》，該通知在五一長假前一天發(fā)出，希望在5天長假內(nèi)給行業(yè)逐步消化的時間。

不過，當(dāng)你看到通知的整治內(nèi)容，以及醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前的藥品、耗材清單，估計長假休閑的心情會受到一定影響。

通知要求，各級醫(yī)保部門要聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域，聚焦重點藥品耗材，虛假就醫(yī)、藥品倒賣等重點騙保行為，加強大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用，強化部門協(xié)同，深入推進(jìn)2023年專項整治工作。

通知列舉了醫(yī)保結(jié)算費用靠前的90個藥品、30個耗材名單。其中，耗材涉及11個心臟、血管介入手術(shù)耗材、8個手術(shù)器械、血透類耗材4個，另有神經(jīng)外科及骨科耗材。

這些耗材都是臨床常用，基本上都進(jìn)入國家、省級、省際聯(lián)盟，降幅都在50%以上。其中，冠脈支架國家集采平均降幅高達(dá)93%，從集采前價格上萬暴跌至700-800元左右；骨科關(guān)節(jié)、脊柱類耗材也在兩批國家集采之后，價格下降80%左右，通過地方集采聯(lián)盟，創(chuàng)傷類耗材降幅也保持在80%以上。

手術(shù)器械類耗材是地方集采的重點對象，腔鏡吻合器/縫合器是常客。

例如2021年京津冀等17個省聯(lián)盟開展吻合器帶量聯(lián)動采購，各類器械價格降幅均在80%以上；2022年江蘇腔鏡吻合器集采，平均降幅79%，最高降幅91%；2021年12月，重慶等8省聯(lián)盟開展腔鏡吻合器及組件集采，平均降幅79.2%，最高降幅達(dá)97.9%；福建牽頭15省吻合器類耗材集采涉及11類產(chǎn)品，于2023年4月起執(zhí)行；另外，山東第三批醫(yī)用耗材集采也將納入超聲刀頭和腔鏡切割吻/縫合器及釘倉（釘匣）......

血透類耗材在地方層面也開展集采，例如安徽將血液透析器通過公開競價及談判議價方式開展采購，價格降幅為53.9%；黑龍江及遼寧組成聯(lián)盟開展集采，納入血透濾過器、透析液、透析粉等11類耗材；山東淄博、青島等7市聯(lián)盟納入5類血透耗材......

不過，該通知并未列舉檢查、檢驗、康復(fù)理療領(lǐng)域涉及的醫(yī)療設(shè)備、儀器及耗材。估計與這幾個領(lǐng)域技耗分離還未徹底，仍然采用打包收費有關(guān)系。

此次五部委聯(lián)手打擊騙保，屬于專項治理，頑疾要治愈，必須要整合各項資源，集中力量有針對性的開展整治。如果以國家醫(yī)保局一己之力，只能進(jìn)行常態(tài)化的監(jiān)管，但對高發(fā)、甚至屢禁不止的猖狂舉動，只有調(diào)動相關(guān)力量才能有效遏制違法違規(guī)行為。

2019年開展的高值耗材治理，18類耗材列入治理清單

高值耗材領(lǐng)域的治理，早在2019年就進(jìn)行過全國性的專項治理。

2019年5月29日，中央全面深化改革委員會第八次會議審議通過《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》，緊接著，國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)《第一批國家高值醫(yī)用耗材重點治理清單》，納入18類醫(yī)用耗材重點治理，要求各地在此基礎(chǔ)上，根據(jù)各地實際，適當(dāng)增加品種，形成省級清單，并指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)制定醫(yī)療機構(gòu)清單。

對高值耗材整治的聚焦點之一是：嚴(yán)格行業(yè)管理、醫(yī)保管理和醫(yī)院自我管理，綜合整治高值醫(yī)用耗材過度使用等亂象。

對比兩份名單，可以發(fā)現(xiàn)2019年至今高值耗材發(fā)生的變化

2019年對高值耗材的整治，直接推動了取消醫(yī)院耗材加成，并于2019年前實現(xiàn)零加成。此外，高值耗材集采也在此背景下展開---安徽、江蘇當(dāng)時已經(jīng)在試點探索骨科和支架，2021年全面進(jìn)入全國性、規(guī)模性、覆蓋各品類的集中帶量采購。

此次五部門的聯(lián)手打擊騙保，在這一切入點之下，各類耗材的臨床使用都將在聚光燈下接受監(jiān)測。特別是點名的骨科、心內(nèi)、血透是高值耗材監(jiān)測的重點科室，尤其是列舉的30個醫(yī)保結(jié)算費用靠前的高值耗材，更是重中之重。

對比兩次轉(zhuǎn)型治理清單，可以發(fā)現(xiàn)，2019年的重點治理產(chǎn)品在分類上更加寬泛，而此次30個品種名單，則具體到耗材名稱，從中可以看出2019年至今4年來，高值耗材在產(chǎn)品分類、臨床使用上標(biāo)準(zhǔn)化工作逐漸完善和規(guī)范。

此外，2019年清單側(cè)重骨科、手術(shù)器械和血管介入，而此次5部門治理，盡管骨科是重點，但在30品種名單，骨科耗材數(shù)量并不多。由此對比，似乎說明經(jīng)過骨關(guān)節(jié)、脊柱集采之后，價格下降帶來費用的降低是顯著的。否則以骨科在外科及耗材中的地位，肯定會有更多的產(chǎn)品納入費用靠前的名單。

第三，30個品種名單中，出現(xiàn)了2019整治清單上未曾出現(xiàn)的4個血透類耗材，而血透類耗材在地方集采層面并未廣泛、深入展開（河南牽頭19省血透耗材聯(lián)盟集采還未正式啟動），因此，后續(xù)的血透集采將配合專項整治發(fā)揮應(yīng)有的降價作用。

高值耗材通過集采，價格降幅基本達(dá)到目的，通過5部門聯(lián)手打擊騙保，是接下來的重頭戲。這是在臨床使用環(huán)節(jié)進(jìn)行的綜合治理，通過醫(yī)保監(jiān)測大數(shù)據(jù)，嚴(yán)密監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)中可能出現(xiàn)的異常情況，包括常見的套換、串換耗材，甚至假病人、假手術(shù)的違法違規(guī)行為。

專項整治將加速技耗分離及檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)

檢查、檢驗或?qū)⒃趯ｍ椪蔚耐苿酉?，或?qū)a(chǎn)生“兩個加快”的作用。第一個“加速”是加快技耗分離的速度，通過集中帶量采購，價格將進(jìn)一步下調(diào)。

2022年，江西牽頭23省的肝功生化試劑也產(chǎn)生中選結(jié)果，容量組、測試組平均降幅分別為52.7%、51.4%。而最新傳來的消息，江計劃擬將公示的擬中選品種進(jìn)行專項調(diào)價，共涉及25項現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格項目，其中10項醫(yī)療服務(wù)價格項目收費實行技耗分離。技耗分離，無疑將打破現(xiàn)有的收費模式，對企業(yè)的營銷模式、醫(yī)院檢驗科的盈利模式都將產(chǎn)生較大影響。

第二個“加速”，則是對“結(jié)果互認(rèn)”政策的進(jìn)一步加速推動。由于長期以來各地醫(yī)療條件、流程和醫(yī)保政策相差很大，因此要實現(xiàn)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)是需要在技術(shù)、政策和流程上進(jìn)行統(tǒng)籌的。對檢查、檢驗領(lǐng)域的專項整治，將加快相關(guān)醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)的規(guī)范，間接推動結(jié)果互認(rèn)的早日實現(xiàn)。

專項整治計劃4月啟動，2023年前完成。通過集中整治，高值耗材的臨床使用將會受到極大考驗，特別是骨科、心內(nèi)、血透、檢查、檢驗等點名的科室，醫(yī)療服務(wù)的開展將向更規(guī)范的軌道發(fā)展。