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五種情形可啟動飛檢!國家醫(yī)保局發(fā)文,事關(guān)所有醫(yī)保藥店

2023-03-20 11:41 來源:米內(nèi)零售觀察 點擊:

日前,國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》(以下簡稱《辦法》),《辦法》共5章、32條,規(guī)定了飛行檢查的遵循原則、啟動條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內(nèi)容,為進一步規(guī)范飛行檢查工作提供了重要制度保障?!掇k法》自2023年5月1日起施行。

01飛檢取得積極成效

2019年起,國家醫(yī)保局正式啟動醫(yī)療保障基金飛行檢查工作,廣泛開展針對定點醫(yī)藥機構(gòu)等被檢對象的不予事先告知的檢查,在打擊欺詐騙保、維護基金安全方面取得了積極成效。

為進一步加強醫(yī)保基金監(jiān)管工作,切實完善飛行檢查機制,優(yōu)化飛行檢查程序,規(guī)范飛行檢查行為,為法治化、規(guī)范化、科學(xué)化開展飛行檢查提供制度保障,持續(xù)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為,國家醫(yī)保局結(jié)合相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章、飛行檢查實踐經(jīng)驗等內(nèi)容,經(jīng)過多次調(diào)研、研討,多輪征求系統(tǒng)內(nèi)部、相關(guān)單位、社會公眾等意見建議,歷時2年制定了該《辦法》。

2019年以來,國家醫(yī)保局累計派出飛行檢查組184組次,飛行檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)384家,發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金43.5億元,綜合運用協(xié)議管理、行政處罰、行刑銜接、行紀(jì)銜接等多種方式,依法對各類違法違規(guī)使用醫(yī)?;鹦袨檫M行了嚴(yán)厲打擊。各省針對飛行檢查發(fā)現(xiàn)問題深挖細查并舉一反三開展檢查,確保問題整治全面徹底,不留盲區(qū)死角。

國家醫(yī)保局表示,始終堅持聯(lián)動配合,匯集多方力量推進形成基金監(jiān)管合力。一是聯(lián)合財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、中醫(yī)藥等部門共同組建飛行檢查隊伍,凝聚各方共識,匯集多方力量,實施聯(lián)合檢查,創(chuàng)新走出了綜合監(jiān)管新路子。二是各省參照國家飛行檢查模式廣泛組織省級飛行檢查,國家“建機制”“揭蓋子”“做示范”,各省“建隊伍”“查底子”“做推廣”。僅2022年各省就飛行檢查定點醫(yī)療機構(gòu)2756家,發(fā)現(xiàn)并追回違法違規(guī)使用醫(yī)?;?2.9億元。

《辦法》的出臺,進一步規(guī)范了飛行檢查行為,強化了飛行檢查工作機制,有效突出飛行檢查檢查對象廣泛、檢查方式多樣、部門聯(lián)動緊密、檢查結(jié)果權(quán)威、打擊力度大、震懾作用強等特點。規(guī)定醫(yī)保部門要聚焦重點領(lǐng)域、重點環(huán)節(jié)、重點對象開展“雙隨機”突擊檢查,持續(xù)發(fā)揮飛行檢查在查辦大案要案、震懾違法行為、規(guī)范醫(yī)保服務(wù)等方面的重要作用,使之進一步成為醫(yī)保部門主動發(fā)現(xiàn)問題、嚴(yán)打欺詐騙保、凈化醫(yī)藥環(huán)境的有效工具和重要利器。

02五種情形可啟動飛檢

醫(yī)保飛檢作為醫(yī)保基金監(jiān)管的一種重要手段,在保證醫(yī)保基金安全方面發(fā)揮了重要作用。

《辦法》規(guī)定,有下列情形之一的,醫(yī)療保障行政部門可以啟動飛行檢查:(一)年度工作計劃安排的;(二)舉報線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的;(三)醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的;(四)新聞媒體曝光,造成重大社會影響的;(五)其他需要開展飛行檢查的情形。

被檢地醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)要求被檢查對象及時整改檢查發(fā)現(xiàn)的問題,依法依規(guī)對反饋意見中涉嫌違法違規(guī)的情形進行處理:(一)對確有應(yīng)受行政處罰的違法行為,依法作出行政處罰;(二)對違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的,交由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議約定進行處理;(三)對涉嫌違紀(jì)、職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問題線索,按規(guī)定移送紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān);(四)對涉嫌違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章,應(yīng)當(dāng)由其他部門處理的,移送相應(yīng)部門處理;(五)其他需要進行處理的情形,按規(guī)定處理。

《辦法》要求,組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)將飛行檢查結(jié)果納入對被檢地醫(yī)療保障行政部門工作的綜合評價體系,并對飛行檢查結(jié)果處理情況進行督導(dǎo),適時組織力量開展飛行檢查“回頭看”。

《辦法》規(guī)定,現(xiàn)場檢查作出檢查結(jié)論前,飛行檢查組應(yīng)當(dāng)向被檢查對象反饋檢查的有關(guān)情況。被檢查對象有異議的,可以陳述和申辯,補充相關(guān)材料。飛行檢查組應(yīng)當(dāng)如實記錄、認真審核、充分研判、集體決策,妥善進行爭議問題處理。

飛行檢查組對被檢查對象不配合檢查、未如實提供相關(guān)材料和信息、無正當(dāng)理由拒不認可檢查結(jié)論的,應(yīng)當(dāng)如實記錄,并及時移交被檢地醫(yī)療保障行政部門或者其他主管部門依法依規(guī)進行處置。

03高強度檢查或成主旋律

醫(yī)?;鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;看病錢”、“救命錢”,如何管好用好這筆錢關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益。

今年2月,國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》(下稱《通知》),要求各級醫(yī)保部門要采取有效措施,鼓勵符合條件的定點零售藥店自愿申請開通門診統(tǒng)籌服務(wù)。

越來越多的定點藥店進入門診統(tǒng)籌管理體系,意味著醫(yī)保基金監(jiān)管將迎來新的考驗。如納入門診統(tǒng)籌管理后,藥店銷售的藥品按比例報銷后價格有所下降,有可能滋生倒賣醫(yī)保藥品的騙保行為,這些都對醫(yī)?;鸬谋O(jiān)管提出了新的挑戰(zhàn)與要求。

《通知》提出“健全退出機制”等要求,為定點零售藥店的嚴(yán)監(jiān)管定了基調(diào),高強度的檢查或?qū)⒊蔀榻窈蟮闹餍伞?/p>

《通知》強調(diào),通過日常監(jiān)管、智能審核和監(jiān)控、飛行檢查等多種方式,嚴(yán)厲打擊定點零售藥店欺詐騙保等違法違規(guī)行為,對違反有關(guān)法律法規(guī)的,依法依規(guī)嚴(yán)肅處理,情節(jié)嚴(yán)重的移交司法機關(guān)。

要加強對納入門診統(tǒng)籌管理的定點零售藥店的監(jiān)督考核,開展年度績效評價,健全退出機制,實行“有進有出”的動態(tài)管理。對違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的,嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定處理。

為做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理工作,不少地方開展了專項整治行動。

其中,遼寧省鞍山市醫(yī)保局開展為期一個月的專項整治行動,嚴(yán)肅糾正超經(jīng)營范圍擺放和出售生活用品、洗滌用品、食品(包括米、面、油、蛋)化妝品等違規(guī)現(xiàn)象,打擊使用醫(yī)保卡刷卡變相購買上述物品的違規(guī)行為。

鞍山市醫(yī)保局表示,整個專項行動中將堅持獎懲并舉,嚴(yán)厲懲治個別定點零售藥店利用各種手段套取和騙取醫(yī)?;鸬倪`規(guī)違法行為,堅決維護個人賬戶基金安全。同時鼓勵群眾參與監(jiān)督舉報,對提供真實案件線索的,一經(jīng)查實,兌現(xiàn)舉報獎勵。

綜合自央視新聞、國家醫(yī)保局等

Tags:醫(yī)保 藥店 情形 國家

責(zé)任編輯:露兒

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