日前，西安食藥監(jiān)發(fā)布在零售企業(yè)推行電子處方服務(wù)的試行方案，引起了業(yè)內(nèi)對(duì)電子處方的持續(xù)討論，原因在于，電子處方試行背后，處方外流可能引起的醫(yī)藥零售市場(chǎng)格局之變。電子處方與處方外流直接相關(guān)，電子處方試點(diǎn)放開(kāi)，處方外流或同時(shí)放量。

西安食藥監(jiān)試點(diǎn)前后，四川食藥監(jiān)、廣東食藥監(jiān)等亦出臺(tái)了相關(guān)的試點(diǎn)政策，電子處方，已經(jīng)成為了處方外流的風(fēng)向標(biāo)。

電子處方應(yīng)用已有多項(xiàng)實(shí)例

而除了政策層面的推動(dòng)之外，電子處方在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)和醫(yī)藥零售企業(yè)之間的流動(dòng)早有先例。

最早可追溯至2014年10月，全國(guó)首家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院——廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院上線，其主要通過(guò)第三方開(kāi)發(fā)商（友德醫(yī)）搭建的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)，通過(guò)安裝在連鎖藥店的網(wǎng)絡(luò)就診點(diǎn)的視頻終端，患者可向在線醫(yī)生求醫(yī)問(wèn)診。之后，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生的處方通過(guò)打印機(jī)打印出來(lái)，患者持處方在藥店買藥。

2015年10月，由浙醫(yī)二院院長(zhǎng)王建安通過(guò)烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)出的“第一張電子處方”。其具體操作流程是通過(guò)烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院預(yù)約醫(yī)生，接受視頻診療之后開(kāi)具電子處方，并由國(guó)藥進(jìn)行進(jìn)行審方，審方完成之后再電子處方的線下配送。

2016年1月，武漢市中心醫(yī)院與阿里健康網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院合作，患者在阿里健康網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院預(yù)約問(wèn)診之后，開(kāi)具電子處方，并由九州通實(shí)現(xiàn)配送。

2016年3月20日，上海市皮膚病醫(yī)院通過(guò)皮膚寶APP醫(yī)療平臺(tái)，為江蘇的一位患者開(kāi)具了電子處方。同時(shí)，上海市皮膚病醫(yī)院還將與上海醫(yī)藥集團(tuán)上藥物流公司簽約，由后者負(fù)責(zé)其電子處方的藥品配送服務(wù)。

同期，山東淄博市人民政府、京東集團(tuán)、新華制藥三方簽署合作協(xié)議，京東將為淄博市衛(wèi)計(jì)委建設(shè)“淄博市醫(yī)療處方流轉(zhuǎn)信息平臺(tái)”。淄博市公立試點(diǎn)醫(yī)院向處方流轉(zhuǎn)信息平臺(tái)提供處方，允許用戶使用電子處方平臺(tái)便捷方式向新華大藥店的藥房購(gòu)藥。

去年3月，微醫(yī)依托烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的資源，開(kāi)始布局“藥診店”項(xiàng)目，即在藥店布設(shè)遠(yuǎn)程問(wèn)診設(shè)備和相關(guān)接口，患者通過(guò)該系統(tǒng)在線問(wèn)診，開(kāi)具電子處方直接藥店拿藥。根據(jù)藥診店方面提供的數(shù)據(jù)，截至今年6月份，藥診店已進(jìn)入1.8萬(wàn)家藥店，日均問(wèn)診量達(dá)到3.6萬(wàn)，累計(jì)接診量超過(guò)400萬(wàn)。

今年5月，騰訊、柳州市工人醫(yī)院、廣西柳州醫(yī)藥股份有限公司達(dá)成合作，柳州工人醫(yī)院上線“院外處方流轉(zhuǎn)”服務(wù)，通過(guò)微信公眾號(hào)承接醫(yī)生開(kāi)具的電子處方，即可實(shí)現(xiàn)處方的院外購(gòu)藥。

該系統(tǒng)首批覆蓋柳州醫(yī)藥集團(tuán)旗下八家藥店，今后患者在醫(yī)院看完病，可自由選擇在院內(nèi)取藥或到院外的定點(diǎn)藥店取藥。

表1：電子處方試點(diǎn)已有案例

多地發(fā)試點(diǎn)政策

西安食藥監(jiān)在今年5月發(fā)布了《藥品零售企業(yè)推行電子處方服務(wù)工作方案（試行）》，打算將在該市藥品零售連鎖企業(yè)和有條件的零售單體藥店推行電子處方服務(wù)。

根據(jù)該方案，開(kāi)展試點(diǎn)的企業(yè)應(yīng)在西安市取得一照兩證（營(yíng)業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營(yíng)許可證、新版藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)），在西安市藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)信用評(píng)定中獲“基本守信”級(jí)以上、且在日常監(jiān)管中無(wú)重大違法違規(guī)行為。

符合條件的藥品零售企業(yè)可根據(jù)企業(yè)實(shí)際，選擇具備相關(guān)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、硬件設(shè)備條件的第三方醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，合作建立遠(yuǎn)程醫(yī)師診療、電子處方應(yīng)用平臺(tái)。遠(yuǎn)程醫(yī)師應(yīng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并在合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)管理。

電子處方應(yīng)符合衛(wèi)計(jì)部門的相關(guān)規(guī)定，處方上印有醫(yī)生電子簽名。遠(yuǎn)程醫(yī)師開(kāi)具的電子處方等同于普通處方，電子處方應(yīng)保存在企業(yè)門店備查，保存期限同普通處方。

西安食藥監(jiān)還要求，參與試點(diǎn)的門店需備有相關(guān)的遠(yuǎn)程診療終端。同時(shí)各門店終端必須能查詢?cè)谥付〞r(shí)間內(nèi)的每一筆處方開(kāi)方及審核的詳細(xì)記錄。而企業(yè)端的電子處方系統(tǒng)必須能夠和執(zhí)業(yè)醫(yī)師清晰流暢的視頻對(duì)講，在后臺(tái)保存咨詢錄音和視頻文件，便于事后抽查。

處方開(kāi)具之后，銷售處方藥時(shí)應(yīng)經(jīng)執(zhí)業(yè)藥師審核合格后在處方上簽字或蓋章（電子印章）方可調(diào)配；對(duì)處方所列藥品不得擅自更改或代替，對(duì)配伍禁忌或超劑量的處方，應(yīng)拒絕調(diào)配。

6月13日，西安市食藥監(jiān)再發(fā)文，對(duì)于電子處方的共享作了指導(dǎo)意見(jiàn)。在該份《推廣互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)展慢性病隨診電子處方共享工作的意見(jiàn)》中，西安食藥監(jiān)又將電子處方的試點(diǎn)工作落在了通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行慢病隨診上。

《意見(jiàn)》在零售企業(yè)資質(zhì)和過(guò)程規(guī)范上較前述《方案》沒(méi)有差異，但細(xì)化了對(duì)于第三方醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)相關(guān)定義。

《意見(jiàn)》要求，第三方醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)具有《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或各級(jí)衛(wèi)計(jì)部門以其他形式確認(rèn)的第三方醫(yī)療服務(wù)許可，能夠保證遠(yuǎn)程診療質(zhì)量和安全。

第三方醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)應(yīng)當(dāng)采取切實(shí)可行的措施保證加入遠(yuǎn)程診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員具有合法職業(yè)資格，按合法程序開(kāi)展診療行為。提供第三方醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為自身平臺(tái)上開(kāi)展的診療服務(wù)質(zhì)量承擔(dān)法律責(zé)任。

共享的電子處方須真實(shí)、有效、完整，要記入患者的電子病歷，可供患者終身查詢。

而在西安食藥監(jiān)之前，成都食藥監(jiān)于去年9月就在全市推行零售藥店試點(diǎn)開(kāi)電子處方。據(jù)成都食藥監(jiān)的數(shù)據(jù)，截至去年底，各類處方累計(jì)超過(guò)50萬(wàn)。西安電子處方試點(diǎn)政策，基本可以看做成都試點(diǎn)的一個(gè)翻版。

成都電子處方試點(diǎn)背后的運(yùn)營(yíng)方之一為“微問(wèn)診”，該公司CTO周聰俊對(duì)動(dòng)脈網(wǎng)介紹，微問(wèn)診已在包括四川、湖北、湖南、陜西在內(nèi)的多地參與電子處方試點(diǎn)，為零售藥店提供在線視頻問(wèn)診和電子處方服務(wù)。

微問(wèn)診與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院合作，開(kāi)設(shè)網(wǎng)絡(luò)門診，并配備專職專崗醫(yī)生，醫(yī)生數(shù)量達(dá)到2000多人，合作藥店達(dá)1.5萬(wàn)家，日均開(kāi)具處方量達(dá)到3萬(wàn)以上。

千億價(jià)值鏈正在形成

前述電子處方與醫(yī)藥零售合作的方式，基本可以分成三類：一是電子處方+零售藥店，二是電子處方+醫(yī)藥電商，三是電子處方+藥品配送。

電子處方背后是處方外流，在醫(yī)改大背景下，醫(yī)藥分開(kāi)、零加成、控制藥占比等政策持續(xù)深入，處方外流的趨勢(shì)越來(lái)越明顯，各利益相關(guān)方也摩拳擦掌準(zhǔn)備迎接市場(chǎng)放量。

國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)通知要求，在2017年9月底前全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）。2017年，前四批200個(gè)試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。

這對(duì)于長(zhǎng)期“以藥養(yǎng)醫(yī)”的公立醫(yī)療系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，將存在不小的政策性成本壓力，醫(yī)藥分開(kāi)已成必然。

為了給社會(huì)藥店承接處方外流鋪路，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦牽頭，責(zé)成商務(wù)部、人社部、衛(wèi)計(jì)委、食藥監(jiān)等醫(yī)藥監(jiān)管部門協(xié)同，試行零售藥店分類分級(jí)管理，鼓勵(lì)連鎖藥店發(fā)展，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方信息、醫(yī)保結(jié)算信息與藥品零售消費(fèi)信息互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)共享。

據(jù)IMS的統(tǒng)計(jì)，2015年中國(guó)處方藥市場(chǎng)規(guī)模約9900億，約占藥品總規(guī)模70%。就具體的渠道而言，由于處方藥銷售必須依賴醫(yī)生開(kāi)具的處方及醫(yī)囑，故處方藥在院內(nèi)銷售占比更高。IMS給出的2015年處方藥市場(chǎng)三大渠道（醫(yī)院、零售藥店、第三終端）占比分別為77%、10%及13%。

而在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和電子處方普及之下，藥品零售及處方藥零售正在極速發(fā)生變化。據(jù)相關(guān)研究，未來(lái)5年內(nèi)處方藥院外銷售將達(dá)到總量的1/3，銷售金額大約為8000億。而這8000億的市場(chǎng)，將主要由零售藥店、醫(yī)藥電商等承接。

為什么是零售藥店？首先零售藥店有很好的地理?xiàng)l件，覆蓋率高，擁有觸達(dá)消費(fèi)者的第一便利因素；其二是零售藥店本身?yè)碛幸欢ǖ尼t(yī)藥專業(yè)服務(wù)，加上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的賦能，零售藥店或成為基礎(chǔ)醫(yī)療的補(bǔ)充，擠占原由診所等第三終端擁有的市場(chǎng)。其三是醫(yī)藥電商、醫(yī)藥O2O等規(guī)模仍然較小，短期內(nèi)不會(huì)威脅到零售藥店的主體地位。

市場(chǎng)格局已經(jīng)發(fā)生變化，那么各利益相關(guān)方將如何應(yīng)對(duì)呢？首先是藥企，作為產(chǎn)品輸出方，盡管市場(chǎng)格局發(fā)生了變化，但市場(chǎng)規(guī)模尚在持續(xù)成長(zhǎng)，其危機(jī)感就不會(huì)那么急切。但藥品銷售渠道從院內(nèi)為主到零售做大，藥企的銷售模式必然會(huì)隨之而變。

對(duì)于藥企而言，原先的市場(chǎng)渠道以院內(nèi)為主，營(yíng)銷重心自然放在院內(nèi)，營(yíng)銷方式包括學(xué)術(shù)推廣、醫(yī)藥代表推廣等，目的是讓醫(yī)生多開(kāi)藥，且需監(jiān)測(cè)醫(yī)生處方的量。

而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與舊有模式的差異在于，其診療行為是不確定的，在診療接通之前，不知道醫(yī)生和患者來(lái)自那里，也無(wú)法判斷診療的產(chǎn)出，所以很難有針對(duì)性地進(jìn)行營(yíng)銷和推廣。

即使能夠與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)接通，對(duì)電子處方予以監(jiān)控，需要覆蓋的醫(yī)生群體也將多而分散，對(duì)藥企原有的推廣體系可以說(shuō)是很大的挑戰(zhàn)。

其次是零售藥店，目前看各地的電子處方試點(diǎn)在火熱的進(jìn)行當(dāng)中，但是吃螃蟹的還僅僅是那一小部分，以全國(guó)44萬(wàn)家藥店計(jì)，參與電子處方流轉(zhuǎn)的藥店可能零頭都不到。趨勢(shì)使然，基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的電子處方必須要做，但怎么做又成了問(wèn)題。

要開(kāi)辟相應(yīng)的區(qū)域用于布置遠(yuǎn)程問(wèn)診需要的設(shè)備，要配備或培訓(xùn)相應(yīng)的人員輔助用戶進(jìn)行診療，要與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)達(dá)成合作以確定接入，零售藥店承接電子處方亦不簡(jiǎn)單。

任何一種新銷售渠道出現(xiàn)，均會(huì)對(duì)原有利益鏈條形成沖擊。在基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的電子處方背后，處方外流帶來(lái)的千億市場(chǎng)也形成了新的利益鏈條，而在這鏈條上的企業(yè)和人，都需要應(yīng)對(duì)新模式帶來(lái)的壓力。