根據(jù)國家衛(wèi)計委部署，2017年9月底，全國公立醫(yī)院將全部取消藥品加成。隨之而來的是關(guān)于實(shí)行藥品零差率之后，公立醫(yī)院如何度過財務(wù)危機(jī)的討論。

近日，鞍山衛(wèi)計委出臺的一項(xiàng)舉措再次引發(fā)業(yè)內(nèi)人士關(guān)于上述問題的深思。5月27日，鞍山衛(wèi)計委在《2017年鞍山市公立醫(yī)院遴選藥品流通企業(yè)招標(biāo)方案》中提出，中標(biāo)企業(yè)要向公立醫(yī)院繳納5%—25%的服務(wù)費(fèi)。即藥品生產(chǎn)企業(yè)與藥品流通企業(yè)要按照藥品實(shí)際采購金額×服務(wù)費(fèi)比率向公立醫(yī)院繳納一定數(shù)額的服務(wù)費(fèi)。

根據(jù)鞍山衛(wèi)計委的解釋，服務(wù)費(fèi)是指公立醫(yī)院向生產(chǎn)和流通企業(yè)提供“平臺信息整合服務(wù)、銀行金融結(jié)算服務(wù)、庫存共享查詢服務(wù)、院內(nèi)物流輔助服務(wù)”，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代物流流程再造， 而向流通企業(yè)收取的服務(wù)費(fèi)用，服務(wù)費(fèi)由生產(chǎn)和流通企業(yè)共同承擔(dān)。服務(wù)費(fèi)列支集中采購項(xiàng)目相關(guān)成本，包括結(jié)算系統(tǒng)服務(wù)成本、醫(yī)院融資成本、醫(yī)院庫存物流服務(wù)成本等。

“按照25%的比例收取服務(wù)費(fèi)，豈不是比15%的藥品加成還要高？”廣東省衛(wèi)計委原巡視員、廣東省創(chuàng)業(yè)投資協(xié)會大健康俱樂部執(zhí)行主席廖新波認(rèn)為，鞍山衛(wèi)計委收取服務(wù)費(fèi)的做法，一方面是將取消藥品加成之后的風(fēng)險逐步轉(zhuǎn)移到藥企身上；另一方面容易讓公眾認(rèn)為這就是另一種形式的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

上海市海上律師事務(wù)所合伙人劉曄同樣認(rèn)為，這一行為就是另一種形式的藥品加成，與國家衛(wèi)計委要求取消藥品加成的政策方向背道而馳。“鞍山衛(wèi)計委實(shí)行這一做法，是否說明國家要求醫(yī)院取消藥品加成之后，醫(yī)院財務(wù)出現(xiàn)了問題呢？”劉曄認(rèn)為，如果由于取消藥品加成導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)營出現(xiàn)困難，衛(wèi)計委作為公立醫(yī)院行政主管部門，有可能針對性地采取一些舉措。

收取服務(wù)費(fèi)等同于變相的藥品加成

鞍山衛(wèi)計委要求藥企向醫(yī)院繳納服務(wù)費(fèi)是國家衛(wèi)計委政策背道而馳？還是取消藥品加成之后的無奈之舉？廖新波表示，取消藥品加成確實(shí)給公立醫(yī)院管理者帶來了很多困擾，單純依靠醫(yī)院通過減耗增效等挖潛比較困難。“于是，招標(biāo)平臺及其相關(guān)部門對此想出的解決辦法就是收取服務(wù)費(fèi)，從而免去政府本應(yīng)承擔(dān)的投入。”

“按照25%比例繳納的服務(wù)費(fèi)比藥品加成還要高；而5%的比例雖然從表面上說明公立醫(yī)院提供藥事服務(wù)需要成本，但這部分成本需要誰來負(fù)責(zé)？醫(yī)院的藥事服務(wù)成本怎樣計算？取消15%的藥品加成是否有點(diǎn)矯枉過正？這種做法是否沒有按照市場規(guī)律來辦事呢？”廖新波的疑問恰恰說明了取消藥品加成之后的一系列弊端開始顯現(xiàn)。

“首先，政府應(yīng)該及時將相應(yīng)的財政補(bǔ)貼下?lián)芙o醫(yī)院，而不是轉(zhuǎn)嫁給藥企和醫(yī)生。”廖新波告訴健康界，向中標(biāo)企業(yè)強(qiáng)收服務(wù)費(fèi)沒有法律根據(jù)，中標(biāo)之后是否收取服務(wù)費(fèi)也無法由招標(biāo)平臺決定。廖新波直言，上述做法會導(dǎo)致所有參加招標(biāo)的藥企將服務(wù)費(fèi)作為藥品成本的一部分，取消藥品加成改革舉措隨之形同虛設(shè)。

醫(yī)院向藥企收取服務(wù)費(fèi)是否合法？劉曄認(rèn)為，很難從法律層面界定這一做法的合法性。“衛(wèi)計委作為公立醫(yī)院的行政主管單位，其發(fā)文要求繳納服務(wù)費(fèi)是一種行政管理行為。但其實(shí)，招標(biāo)采購應(yīng)該是公立醫(yī)院與藥企雙方的事情，是否要收取服務(wù)費(fèi)，也應(yīng)該交由公立醫(yī)院與藥企去直接談判。”

廖新波總結(jié)道，鞍山的做法是風(fēng)險轉(zhuǎn)移，矛盾轉(zhuǎn)移，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題并沒有解決。“不管‘藥房托管’或是‘向中標(biāo)藥企強(qiáng)制性征收5%-25%的服務(wù)費(fèi)’，都是沒有法律依據(jù)的，都是‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的另類表現(xiàn)。”廖新波直言，唯有全面的成本核算才能解決取消藥品加成帶來的問題，不可再用“挖肉補(bǔ)瘡”這種不明智的做法。

取消藥品加成 這只是剛剛開始

為破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，國家衛(wèi)計委要求全國所有公立醫(yī)院在2017年9月底前全部取消藥品加成。這意味著，公立醫(yī)院的收入將從藥品加成、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、財政補(bǔ)貼三條腿走路變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)收費(fèi)與財政補(bǔ)貼兩條腿走路。

廖新波在其微博中寫道：隨著醫(yī)改的不斷深入，加之各部門各種政策出臺時間不一，各種政策主張不一致，出現(xiàn)問題絕不是偶然的，將來勞資雙方的矛盾會層出不窮和惡化。畢竟院長們無計可施，“挖潛”挖出問題了。

廖新波建議，公立醫(yī)院首先要認(rèn)識到15%藥品加成的初衷是什么。“這是補(bǔ)償醫(yī)院的一項(xiàng)政策，是通過另一種途徑彌補(bǔ)財政短缺；如果現(xiàn)在取消了15%的藥品加成，只是在財政補(bǔ)貼方面填補(bǔ)原本就應(yīng)投入的那部分。”

廖新波認(rèn)為，除了政府應(yīng)該及時將財政補(bǔ)貼下?lián)芙o醫(yī)院，還應(yīng)注意不要將矛盾轉(zhuǎn)移給醫(yī)生、患者、藥企等各方。針對通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格彌補(bǔ)由于取消藥品加成帶給醫(yī)院的損失，廖新波認(rèn)為，有些地方步子邁得大，例如北京；有的地方邁得則比較小，主要是擔(dān)心一旦步子邁得太大了，就會出現(xiàn)重慶醫(yī)改當(dāng)年出現(xiàn)的問題，引起群眾的反對。

醫(yī)保是否能在其中發(fā)揮重要作用？廖新波強(qiáng)調(diào)，在患者眼中，即使報銷比例達(dá)到80%，這也是個人賬戶的錢。有些人會因此選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心去開藥，這是政策發(fā)揮的積極作用，但同時出現(xiàn)的問題是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品目錄無法與大醫(yī)院實(shí)現(xiàn)對接。“通過改革，病人并沒有減少支出，而是增加了，只是增加的程度不同，到社區(qū)就診增加的支出相對少一些而已。”廖新波說。