日前，《陜西省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案》（下稱(chēng)“《方案》”）規(guī)定，陜西城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合后，將由衛(wèi)計(jì)部門(mén)統(tǒng)一管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理權(quán)再次變得撲朔迷離。

就在5月底人社部才首次宣布，全國(guó)已有11個(gè)省級(jí)單位明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后由人社部門(mén)統(tǒng)管。此舉一度被視作人社部和衛(wèi)計(jì)委管理權(quán)之爭(zhēng)塵埃落定的信號(hào)。

此前，兩部門(mén)曾于2013年圍繞醫(yī)保管理權(quán)展開(kāi)激烈爭(zhēng)奪，未見(jiàn)分曉。如今，長(zhǎng)達(dá)3年的公開(kāi)爭(zhēng)奪眼見(jiàn)落槌，人社部期待的一聲脆響恐又延宕。

變化陡生

目前已有11個(gè)省級(jí)行政區(qū)全面實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的“二保合一”，山西、河北、湖北、內(nèi)蒙古也已出臺(tái)整合總體規(guī)劃，上述省份均由人社部門(mén)統(tǒng)管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。而《方案》出臺(tái)后，陜西則成為首個(gè)將管理權(quán)交給衛(wèi)計(jì)委的省份。

“人社部的重拳又一次打在了棉花上。”有專(zhuān)家告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者。支持人社部門(mén)統(tǒng)管醫(yī)保的專(zhuān)家對(duì)陜西的做法反應(yīng)強(qiáng)烈。

“十幾個(gè)省份的管理權(quán)都交歸人社部門(mén)了，陜西又交給衛(wèi)計(jì)委。”長(zhǎng)期關(guān)注醫(yī)保的中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)與社會(huì)保障學(xué)院教授鄭功成不愿就此多作評(píng)論。

而清華大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院副院長(zhǎng)白重恩則更關(guān)心“二保合一”交歸衛(wèi)計(jì)委后，恐將造成與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的進(jìn)一步割裂。

中歐國(guó)際工商學(xué)院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南教授表示，陜西方案縮小了省內(nèi)兩部門(mén)在醫(yī)保管理權(quán)上的差距，強(qiáng)化了兩方的“對(duì)峙”，這很可能導(dǎo)致未來(lái)“三保合一”遙遙無(wú)期。

“意料之外，情理之中。”對(duì)陜西這種加強(qiáng)版“對(duì)峙”局面的出現(xiàn)，首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授朱俊生做出上述評(píng)價(jià)。

一位參加了5月底人社部組織的“職工醫(yī)?；I資與待遇調(diào)整研討會(huì)”的專(zhuān)家告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，當(dāng)時(shí)就有多個(gè)省份的人社部門(mén)負(fù)責(zé)人向部里反映，由于在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌權(quán)的爭(zhēng)奪中失利，省衛(wèi)計(jì)委將目光瞄準(zhǔn)了整個(gè)醫(yī)保的管理權(quán)。

這位專(zhuān)家認(rèn)為，在32個(gè)省級(jí)行政區(qū)中，率先出臺(tái)規(guī)劃的15地的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保雖都?xì)w人社部門(mén)統(tǒng)合。但陜西作為第16家生此變動(dòng)，很可能就是出于上述背景。

朱俊生表示，這可能會(huì)讓省級(jí)人社部門(mén)非常焦慮，衛(wèi)計(jì)委能不能拿走整個(gè)醫(yī)保管理權(quán)，關(guān)系到省級(jí)人社部門(mén)的存續(xù)。地方衛(wèi)計(jì)委的做法可能是游說(shuō)省政府分管領(lǐng)導(dǎo)，一旦分管領(lǐng)導(dǎo)決定，人社部門(mén)就再無(wú)轉(zhuǎn)圜余地。

遲不落槌

年初，國(guó)務(wù)院公布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（下稱(chēng)“《意見(jiàn)》”），制定了時(shí)間表、路線(xiàn)圖，要求今年6月底前對(duì)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作出規(guī)劃部署，各統(tǒng)籌地區(qū)于2016年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案。

《意見(jiàn)》對(duì)統(tǒng)合工作的指導(dǎo)可謂詳備，但唯獨(dú)不提管理權(quán)的歸屬問(wèn)題。只強(qiáng)調(diào)“提高統(tǒng)籌層次，原則上實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌”。

曾多次參與國(guó)務(wù)院及部門(mén)相關(guān)研討的國(guó)家行政學(xué)院教授竹立家告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，“醫(yī)保占財(cái)政收支及GDP的比例很高，關(guān)涉重大，”這很可能是中央和國(guó)務(wù)院之所以至今未能定奪管理權(quán)歸屬的原因。

國(guó)家新農(nóng)合專(zhuān)家指導(dǎo)組副組長(zhǎng)王祿生告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，醫(yī)保占財(cái)政收支和GDP的比例可通過(guò)醫(yī)?；鹂偭颗c財(cái)政收支相除的方式計(jì)算。

財(cái)政部數(shù)據(jù)顯示，2015年全國(guó)一般公共預(yù)算收入152217億元，全國(guó)一般公共預(yù)算支出175768億元。而人社部數(shù)據(jù)顯示，2015年全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入11193億元，支出9312億元。

新農(nóng)合資金未算在內(nèi)的情況下，僅城鎮(zhèn)基本醫(yī)保一項(xiàng)，就分別占到財(cái)政總收支的7.35%、5.30%。

“我不認(rèn)為部門(mén)競(jìng)爭(zhēng)是壞事。”國(guó)務(wù)院國(guó)家醫(yī)改專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)委員、北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)部副主任、國(guó)家發(fā)展研究院經(jīng)濟(jì)學(xué)長(zhǎng)江特聘教授劉國(guó)恩認(rèn)為，兩套管理系統(tǒng)并行探索，互相競(jìng)爭(zhēng)，有利于提升醫(yī)保的管理能力。

此外，劉國(guó)恩認(rèn)為，不同省份兩部門(mén)對(duì)醫(yī)保的管理能力也多有差別，因此要允許各地根據(jù)自身情況探索不同的管理模式。

竹立家則表示，這種競(jìng)爭(zhēng)是“醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)”的體現(xiàn)。而“進(jìn)入深水區(qū)”就意味著很難對(duì)不同的探索做出“對(duì)”與“錯(cuò)”的判斷，要允許各地做不同的試驗(yàn)。

然而，中國(guó)醫(yī)保處于條塊分割、分疆而治的局面已久。

作為世界最大規(guī)模醫(yī)療保障體系的新農(nóng)合，2002年由中央提出，2003年開(kāi)啟試點(diǎn)，2007年全面推進(jìn)，2008年人數(shù)超過(guò)8億，完成“全覆蓋”。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則在2007年開(kāi)始試點(diǎn)，2011年底參保人數(shù)超過(guò)2.2億，人均籌資水平略高于新農(nóng)合，由人社部門(mén)管轄。

分治帶來(lái)的是高昂的管理成本和城鄉(xiāng)居民的待遇差異，對(duì)“三保合一”的呼吁由來(lái)已久。

也正因此，相比上述專(zhuān)家對(duì)競(jìng)爭(zhēng)所持的樂(lè)觀態(tài)度，蔡江南和白重恩有更多的擔(dān)憂(yōu)。

蔡江南認(rèn)為，醫(yī)保由誰(shuí)來(lái)管應(yīng)盡快做出決定，惟其如此，才能更快地解決“三保合一”問(wèn)題。白重恩則強(qiáng)調(diào)，管理權(quán)歸屬遲不落定，意味著“三保”長(zhǎng)期以來(lái)的割裂、重復(fù)以及給老百姓帶來(lái)的異地結(jié)算等問(wèn)題很難真正解決。

朱俊生表示，陷入部門(mén)利益的爭(zhēng)奪意味著注意力無(wú)法投放到更重要的問(wèn)題上。

花落誰(shuí)家

陜西《方案》給誤以為“大局已定”的人兜頭一盆冷水，爭(zhēng)奪長(zhǎng)達(dá)三年，但雙方的論點(diǎn)都無(wú)所出新。

公開(kāi)報(bào)道顯示，這些理由甚至可以追溯到2008年的“大部制”改革。當(dāng)時(shí)，原衛(wèi)生部就曾爭(zhēng)取接管醫(yī)?；鸬墓芾頇?quán)，而衛(wèi)生部接管醫(yī)?；鹨脖环Q(chēng)為“一手托兩家”。

相比人社部門(mén)，主張“一手托兩家”的衛(wèi)生部門(mén)更容易陷入激辯中心。

挺衛(wèi)派認(rèn)為，“一手托兩家”，可以使協(xié)調(diào)成本“內(nèi)部化”，減少部門(mén)間的行政摩擦和管理成本，還能平衡醫(yī)?；稹⑨t(yī)療服務(wù)提供和醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管各要素之間的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)各方利益最大化。

挺衛(wèi)派的另一條理由是，沒(méi)有醫(yī)保管理權(quán)作為手段，衛(wèi)生部門(mén)將難以推動(dòng)公立醫(yī)院改革。

蔡江南認(rèn)為，不“托兩家”就難做改革的論點(diǎn)難以成立。在他看來(lái)，醫(yī)保支付等相關(guān)改革對(duì)于公立醫(yī)院改革、監(jiān)管確實(shí)能起到作用，但作用的前提是治理結(jié)構(gòu)、服務(wù)價(jià)格調(diào)整等公立醫(yī)院改革舉措的到位。

“上海做了這么多年的總額預(yù)付，還有新嘗試的按病種付費(fèi)，最后證明都是效果有限。”蔡江南認(rèn)為，以醫(yī)保支付制度改革為抓手之所以會(huì)失敗，就是因?yàn)楣⑨t(yī)院的機(jī)制未能得到調(diào)整，在這種情況下，改革不能本末倒置。

反對(duì)“一手托兩家”的挺社派專(zhuān)家強(qiáng)調(diào)，“管辦不分”的情況下，如果醫(yī)保管理權(quán)劃歸衛(wèi)生，公立醫(yī)院改革的壓力就更加小了。因?yàn)檫@相當(dāng)于用“自己的錢(qián)”養(yǎng)“自己的兒子”，沒(méi)有改革動(dòng)力。

朱俊生也更傾向于人社部統(tǒng)管，不過(guò)他坦言，不論是人社部還是衛(wèi)計(jì)委，都沒(méi)有擺脫“管辦不分”。衛(wèi)計(jì)委是對(duì)醫(yī)院管辦不分，而人社部是對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管辦不分。效率低下、治理結(jié)構(gòu)“官家獨(dú)大”是兩者共同的問(wèn)題。

“誰(shuí)來(lái)管不是最重要的問(wèn)題，相比之下，我更關(guān)心老百姓能否從中受益。”劉國(guó)恩說(shuō)。