來源：中國醫(yī)藥報   作者：張繼春  戴宏

按照國務院辦公廳要求，中國科協(xié)組織評估組日前對“基層公共醫(yī)療設施建設、使用和管理”相關政策措施落實情況開展了第三方評估。日前，相關專家就調研評估中發(fā)現(xiàn)的基層醫(yī)療機構不合理用藥現(xiàn)象進行了評述。

合理用藥是指將正確的藥物，以正確的劑量，通過正確的給藥途徑，在正確的給藥時間給予正確的患者。這是世界衛(wèi)生組織（WHO）所提出的五個正確（5R）的用藥原則。但是，調研發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療機構不合理用藥較為普遍，特別是在社區(qū)衛(wèi)生服務中心及下設站和村衛(wèi)生室，不合理用藥現(xiàn)象較為嚴重。

無適應癥使用抗菌藥物和激素

隨著基層醫(yī)療機構標準化建設的有序推進，在基層醫(yī)療機構均可看到漂亮寬敞的輸液室，輸液椅舒適，患者就醫(yī)環(huán)境良好，男女老少都在靜靜地輸液。但調研組詢問患者病情時，90%以上的患者回答：“感冒、嗓子疼。”部分患者不發(fā)燒，也沒有白細胞升高的細菌感染跡象。

感冒通常由病毒引起，抗菌藥物對細菌感染有效，對病毒感染則無效，但患者均輸?shù)氖穷^皰類或者是喹諾酮類的左氧氟沙星等抗菌藥，甚至用的多數(shù)都是頭孢曲松（第三代用于治療嚴重感染的頭孢類抗菌藥）。

調研組問醫(yī)生為什么用這類藥時，醫(yī)生回答：“便宜。”調研組發(fā)現(xiàn)，一瓶頭孢曲松不到1元錢，5%葡萄糖（250ml）一瓶才0.86元，的確太便宜了，但是便宜不應該成為濫用的原因。

更有甚者，調研組發(fā)現(xiàn)，一位因曾做過剖腹產(chǎn)且有腹腔粘連的肚疼患者、一位肋骨骨折患者和一位膝關節(jié)炎的老年患者都在輸抗菌藥進行治療——基層醫(yī)療機構把抗菌藥當成所謂的“消炎藥”到處濫用。

醫(yī)生不能區(qū)別細菌性炎癥和非感染性炎癥，認識不到濫用抗菌藥物的結果會導致“今天抗菌藥物的濫用造成細菌耐藥，明天有病會無藥可用”的惡果。

調研組在藥房抽查了幾張?zhí)幏剑l(fā)現(xiàn)有一張?zhí)幏皆\斷寫的是急性咽喉炎，可處方中開具的是頭孢西丁、抗病毒的中成藥和地塞米松注射劑。

調研組詢問：“為什么使用地塞米松？”藥師回答：“患者可能發(fā)燒。”原衛(wèi)生部出臺的《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23號）已經(jīng)指出，糖皮質激素是一類臨床適應證尤其是相對適應證較廣的藥物。

但是，基層醫(yī)療機構臨床應用的隨意性較大，未嚴格按照適應證給藥的情況較為普遍，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。

由此可見，基層濫用激素現(xiàn)象目前仍普遍存在。發(fā)燒是疾病的一個癥狀，在發(fā)燒時身體會提高調動全身的免疫功能以戰(zhàn)勝疾病，有助于醫(yī)生根據(jù)發(fā)燒類型診斷疾病，如果一發(fā)燒就用激素把體溫壓下來，對患者其實是不利的。激素也有很多副作用，除了抗炎、抗過敏、抗休克的作用外，還有降低免疫功能的作用，不能濫用。

濫用大輸液

過去“以藥養(yǎng)醫(yī)”導致過度用藥，造成很多用藥的錯誤觀念，老百姓認為有病用大輸液好得快，感冒就要用所謂的“消炎藥”——抗菌藥物，所以動不動就去輸液。

調研中，遇到一位中年男性患者在輸頭孢菌素，醫(yī)生無奈地解釋說：“跟他說了半天，告訴他不必輸液，可他說有點感冒，怕傳染給愛人孩子，自己還要去上班，一定要求輸液。”

還有一位牙周炎患者，在輸頭孢菌素和甲硝唑，其實完全可以選擇口服給藥。盡管醫(yī)院墻上貼有“能口服絕不注射，能肌注絕不輸液”的宣傳標語，但實際上根本做不到。

還有兩位患者在輸中藥血栓通。中藥注射液成分復雜，更容易引起不良反應，甚至導致過敏性休克。在基層由于搶救措施和技術水平有限，為了患者用藥安全，應盡量減少中藥注射劑的使用。

據(jù)有關基層醫(yī)療機構介紹，現(xiàn)在輸液量已經(jīng)減少了很多，過去門診患者高達50%采取輸液治療，現(xiàn)在規(guī)定門診患者輸液人數(shù)不得超過就診人數(shù)的20%。目前，由于實行基本藥物制度后，基本藥物零差率，切斷了利益鏈，門診患者輸液量已降到20%以下，但無適應癥用藥現(xiàn)象仍普遍存在。

綜上所述，改善醫(yī)療機構不合理用藥現(xiàn)象，首先應不斷提高基層醫(yī)生的技術水平，通過醫(yī)生醫(yī)療行為的改變，引導老百姓走出用藥誤區(qū)。

其次，要通過科普宣傳讓老百姓知道不合理用藥的危害。只有這樣做，才會大量節(jié)約醫(yī)療資源，降低藥費在醫(yī)療費用中的比例，從而進一步把基本藥物用好，把好藥用在刀刃上，保證老百姓的用藥安全。

（張繼春，北京協(xié)和醫(yī)院主任藥師，戴宏，中國科協(xié)創(chuàng)新戰(zhàn)略研究院助理研究員）