《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務規(guī)范》(下稱《規(guī)范》)于近日發(fā)布，全面宣告從醫(yī)院層面抓起的醫(yī)保精細化管理全面拉開。與此同時，衛(wèi)寧軟件先是在重慶分公司加強位于川渝地區(qū)的醫(yī)療、社保業(yè)務的布局力度，隨后拿下山西省醫(yī)保中心省級醫(yī)?？刭M平臺建設合同，以衛(wèi)寧軟件、萬達信息、海虹控股、東華軟件為代表的醫(yī)療IT公司的醫(yī)保控費業(yè)務拉開。

在全國醫(yī)?；疒吘o的大背景下，醫(yī)?？刭M是近年來的熱門話題，而新形勢下的控費要求在不斷提高。以各大公司多年來在全國各大醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫為基礎的控費平臺，必將為今后的醫(yī)保控費帶來更精細化的管理能力，從而大幅增加醫(yī)?；鸸芾碚叩谋O(jiān)管和控制水平;政府控費平臺及醫(yī)保支付制度改革形勢，同樣倒逼醫(yī)院端改變態(tài)度，主動進行醫(yī)保控費。毫無疑問，醫(yī)院主動控費給醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)帶來的影響必將更具沖擊力。

精細化推進

人社部醫(yī)療保險司司長姚宏此前在深圳召開的有關會議上指出，醫(yī)療保險的“好日子”已經(jīng)結(jié)束。隨著全民醫(yī)保目標的逐步實現(xiàn)，大規(guī)模、粗放式的擴面已無空間，基金收入增幅大幅下降，但醫(yī)保基金支出持續(xù)增加。這要求醫(yī)保基金管理推進內(nèi)涵式建設和發(fā)展。

從記者對各方的采訪情況來看，用信息化手段進行醫(yī)?？刭M普遍被認為是未來的大趨勢。近幾年，我國醫(yī)保管理實施總額預付制度，全國各地都在探索按人頭付費、按病種付費等多種支付方式改革，起到了一定的控費成效。

“但這些方式仍然顯得相對簡單粗放。”中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長莊一強認為，當前控費出現(xiàn)了一些弊端，比如推諉病人、提前讓病人出院等現(xiàn)象。隨著醫(yī)保基金使用效率要求的提升，醫(yī)保控費的精細化和制度化需求也在不斷提升。

此前的2012年，人社部就提出兩年內(nèi)在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作;2014年11月，人社部再次要求在2015年內(nèi)基本完成省內(nèi)就醫(yī)結(jié)算建設。分析指出，省級醫(yī)?？刭M平臺的建設，是省內(nèi)就醫(yī)結(jié)算方式完善的前提。因此，2015年將成為省級醫(yī)?？刭M平臺密集落地之年。

中信建投指出，通過建設信息化系統(tǒng)進行控費，能夠?qū)γ恳焕\療流程的規(guī)范程度以及處方的合理性進行檢查，從而在最大程度上確保費用支出的合理性。另外，醫(yī)保經(jīng)辦機構由于人力有限，不可能對每一單診療流程進行細致的審核，通過信息化控費是未來的必然趨勢，而信息化系統(tǒng)建設正是國內(nèi)醫(yī)保控費的真實市場所在。

上述衛(wèi)寧軟件公告也指出，其與山西省醫(yī)保中心合作的醫(yī)療保險費用監(jiān)控分析系統(tǒng)的作用，就是要充分挖掘臨床知識庫潛能，對過度醫(yī)療行為及違規(guī)騙保行為予以監(jiān)控，達到降低山西省醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅哪康模瑫r加快山西全省異地就醫(yī)結(jié)算的推進。

目前，各地醫(yī)院正在快速推進醫(yī)?？刭M系統(tǒng)建設。資料顯示，江蘇、浙江、上海、山東、山西等多個省市已經(jīng)與衛(wèi)寧軟件開展相關控費項目建設和應用;萬達信息承建的上海市醫(yī)療保險“醫(yī)療服務和費用監(jiān)控系統(tǒng)”即將上線，此前寧波市醫(yī)?？刭M系統(tǒng)已上線，浙江省陽光醫(yī)保智能審核系統(tǒng)也已中標;海虹控股PBM業(yè)務已經(jīng)在全國數(shù)十個省市醫(yī)保局運營;東華軟件董事長薛向東也對外稱，該公司研發(fā)的醫(yī)院端控費系統(tǒng)已經(jīng)在醫(yī)院落地，正在大力推廣。

醫(yī)院變主動

除了醫(yī)保基金管理部門在提升經(jīng)辦能力，過去迫于醫(yī)保管理部門的要求而控費的醫(yī)院，也快速地轉(zhuǎn)變態(tài)度，主動進行醫(yī)?？刭M，上述《規(guī)范》的下發(fā)就是最好的體現(xiàn)。

該《規(guī)范》首次明確地將醫(yī)保管理提高到醫(yī)院行政管理的高度，要求定點醫(yī)療機構成立由院領導負責的醫(yī)療保險管理委員會，建立健全醫(yī)療保險管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡;應設立與醫(yī)療保險管理任務相適應、與本單位醫(yī)療行政管理部門平行、獨立的醫(yī)療保險管理部門。

中國醫(yī)院協(xié)會有關專家指出，醫(yī)保管理開始發(fā)揮越來越大的作用，影響和制約著醫(yī)院的整體管理水平。醫(yī)保制度走向成熟，必須首先完善醫(yī)院自身的醫(yī)保管理體系和制度規(guī)范，將各項工作納入醫(yī)院的規(guī)范化管理之中。

《規(guī)范》也強調(diào)，對于醫(yī)保費用管理和醫(yī)?；鸬氖褂?，要建立在合理的基礎之上，倡導合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。在醫(yī)院的醫(yī)療管理制度中，要以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟學證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費用相關情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。在不增加總體醫(yī)療費用的同時，讓患者得到更規(guī)范、更合理的治療，利用有限的醫(yī)療資源讓百姓享受更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

“目前來看，醫(yī)院系統(tǒng)和各地醫(yī)保部門控費系統(tǒng)全面上線的進程不會特別快，按照規(guī)劃，未來醫(yī)保報銷將以醫(yī)保支付價的形式開展，醫(yī)院控費意愿的動力已經(jīng)充足，那么對醫(yī)院用藥的影響力度或?qū)⑹乔八从械摹?rdquo;有武漢國資藥企負責人向記者表示，過去的控費雖然對用藥結(jié)構和用藥量有一定的抑制，但由于醫(yī)院各科室及醫(yī)生的出發(fā)點并沒有改變，所以控費的沖擊力是依據(jù)控費指標控制的。

“如果醫(yī)院乃至醫(yī)生均有意識地進行費用控制，那么醫(yī)院用藥結(jié)構將真正出現(xiàn)大地震，對各類產(chǎn)品的影響或許會比限抗政策對抗菌藥的沖擊來得更加激烈，尤其是糖尿病、高血壓等慢病用藥領域。這個沖擊的進程會隨著醫(yī)院控費規(guī)則的建設而緩慢推進，但對企業(yè)產(chǎn)品結(jié)構調(diào)整或產(chǎn)品研發(fā)而言，時間是極其緊迫的。”該負責人如是說。