作者：高紅玉  周利生

美國PBM（藥品福利管理Pharmacy Benefit Management ）模式有效遏制了醫(yī)療費用的快速上漲，獲得了良好的社會效益與經(jīng)濟效益。美國實行醫(yī)療保險與醫(yī)療機構(gòu)市場化，運用純商業(yè)的醫(yī)藥制衡機制，通過PBM等第三方服務(wù)制衡，降低醫(yī)療費用和維護醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，供民眾自由選擇醫(yī)療機構(gòu)與保險機構(gòu)。美國PBM模式對我國醫(yī)療支付談判機制改革具有重要的借鑒意義。借鑒美國藥品費用控制的體制和措施，創(chuàng)新構(gòu)建中國的PBM商業(yè)模式，對解決我國的實際問題，探索實現(xiàn)“醫(yī)藥分開”各種方案提供了一個可行的實踐模式。

一、美國PBM公司藥品福利管理模式

美國PBM模式是由以市場需求為導(dǎo)向的盈利性組織來提供各種中介業(yè)務(wù)。發(fā)展至今，一個提供全面服務(wù)的PBM公司的職能包括：協(xié)助制定藥品福利計劃、處理藥品賠付申請、審查處方藥以發(fā)現(xiàn)并防止藥物的相互干擾作用、制定鼓勵使用低成本的通用名藥和品牌藥的計劃、開展藥品郵購服務(wù)。通過規(guī)劃，PBM能使服務(wù)對象把醫(yī)療成本降至最低。這種PBM公司是專業(yè)化醫(yī)藥費用管理的第三方組織。其業(yè)務(wù)滲透到醫(yī)藥產(chǎn)品流通的各個環(huán)節(jié)，將病人、藥師（藥店）和醫(yī)生聯(lián)系起來，協(xié)助他們在治療過程中選擇質(zhì)量好、價格適宜的藥物，以便實現(xiàn)既能控制整體用藥費用，又不會降低醫(yī)療質(zhì)量的目的，是基于供應(yīng)鏈的全面健康質(zhì)量管理公司，而不是單純針對病患的健康管理公司。

（一）美國PBM公司的盈利模式

藥品流通模式是：“ 制藥企業(yè) —— （批發(fā)商） —— 醫(yī)院（藥店） —— 消費者 ”；資金鏈談判機制是：“ 制藥企業(yè) —— 批發(fā)商 —— 醫(yī)院（藥店） —— 雇主/保險支付方 —— PBM ”，PBM的收費來源包括保險公司（企業(yè)）、醫(yī)藥企業(yè)折扣、患者差價和信息服務(wù)費。

 （二）美國PBM公司的運轉(zhuǎn)流程

1．患者持處方至藥店購藥；2.藥劑師上傳處方至PBM系統(tǒng)；３.PBM自動檢測處方是否有效并在一秒內(nèi)將處理后信息反饋給藥劑師；４.藥劑師按處方為患者配藥；５.對系統(tǒng)預(yù)設(shè)中可受理賠付的處方藥進行自動結(jié)算并開具發(fā)票；６.付款方結(jié)算至PBM；７.PBM處理與藥店間的結(jié)算。

（三）美國PBM模式管理模塊

1.福利管理。使用較低的成本提供同樣的治療效果，將剩余商業(yè)利益轉(zhuǎn)化成患者福利。

2.渠道管理。通過在線的實時系統(tǒng)精簡藥品生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)銷商之間結(jié)款流程并有效進行藥房折扣（包括郵購）的控制。

3.理賠管理。通過記錄及校驗處方確保處方藥物被正確使用，可為疾病預(yù)防干預(yù)提供人口統(tǒng)計資料，并對患者進行健康狀況的跟進，處方藥不良反應(yīng)上報等。

4.趨勢管理。深入分析藥店索賠趨勢；預(yù)測未來藥品福利計劃中索賠趨勢的變化（包括藥價分攤比例和其他干預(yù)措施的效果等）。

5.疾病管理。預(yù)先授權(quán)高成本處方藥或特藥；為復(fù)雜的臨床條件下的藥物聯(lián)合療法提供咨詢和指導(dǎo)；按時服藥提醒及藥物相互作用預(yù)警。

（四）美國PBM模式取得的成效

PBM構(gòu)建了從制造商、分銷商、零售商所圍繞的藥物管控的生態(tài)圈，從而獲得了很高的商業(yè)價值。對藥店網(wǎng)絡(luò)而言，可以通過便捷的零售藥店網(wǎng)絡(luò)提供買藥折扣；對于保險賠付而言，可以運行實時健康保險賠付平臺；對藥品郵購而言，可以通過高效的藥品郵購?fù)緩教峁┍憷透蟮恼劭郏粚τ谄账幪鎿Q品牌藥而言，可以提供多樣化的產(chǎn)品供患者選擇，降低藥品費用；對于制藥企業(yè)折扣而言，可以實施藥品團購；對于疾病管理而言，可以對于慢病患者的健康行為進行干預(yù)，恢復(fù)患者健康，降低整體醫(yī)療費用，按管理病人人數(shù)或管理效果收費。PBM已經(jīng)通過涵蓋全美國65，000家藥店零售終端，牢牢掌握了全部門診處方藥的管理。由此推算，美國PBM市場規(guī)模約在3，000億美金。美國PBM約近40%市場規(guī)模來源于政府醫(yī)保，體現(xiàn)了PBM業(yè)務(wù)的全覆蓋和其業(yè)務(wù)價值。

二、美國PBM藥品福利管理模式對我國的借鑒 

（一）PBM藥品福利管理模式在我國的試點

國家醫(yī)改規(guī)劃和國內(nèi)各地關(guān)于醫(yī)保支付的改革實踐已經(jīng)開始借鑒PBM的經(jīng)驗。平安保險謀劃三網(wǎng)合一（“三網(wǎng)”指平安藥網(wǎng)、醫(yī)網(wǎng)及信息網(wǎng)）構(gòu)建健康產(chǎn)業(yè)鏈，打通保險與醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)通道，未來將形成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)服務(wù)與B2B2C及線下實體一體化的服務(wù)競爭優(yōu)勢，業(yè)已形成PBM模式的雛形 —— 利用手中海量的投保人信息發(fā)展網(wǎng)絡(luò)售藥等新業(yè)務(wù)，進而優(yōu)化自身的健康險業(yè)務(wù)?；谡咝蝿菁笆袌霏h(huán)境，作為央企的醫(yī)藥平臺，中國醫(yī)藥集團依托國藥控股健康發(fā)展（上海）有限公司（以下簡稱國控健康），也開展了PBM業(yè)務(wù)的探索和實踐。2011年正式啟用國藥健康解決方案（Sinopharm Health Solutions，SHS）服務(wù)品牌，目前，公司管理超過150萬的慢性病患者，疾病覆蓋30多個病種領(lǐng)域。國控健康以全力打造國內(nèi)一流健康服務(wù)整體供應(yīng)商、盡心服務(wù)國人健康為戰(zhàn)略愿景，從中國健康產(chǎn)業(yè)現(xiàn)狀出發(fā)，結(jié)合國外成功經(jīng)驗，試圖整合政府醫(yī)保基金、健康保險公司、醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)藥流通企業(yè)等資源，以疾病管理、藥品福利管理、慢性病患者關(guān)愛平臺為核心商業(yè)模式，打造中國全新的健康產(chǎn)業(yè)價值鏈。中國國藥集團發(fā)展藥品福利管理戰(zhàn)略業(yè)務(wù)，為仍在探索中的醫(yī)藥分開方案提供了可行的實踐模式。從國控健康的先期實踐看，構(gòu)建創(chuàng)新的藥品福利管理商業(yè)模式，必須以信息化為支撐。最重要的項目是藥聯(lián)卡支付綜合系統(tǒng)的建設(shè)。藥聯(lián)卡支付綜合系統(tǒng)功能定位包括：商業(yè)健康保險公司保戶購藥直付在線理賠功能；健康消費領(lǐng)域第三方支付功能；對政府醫(yī)保PBM業(yè)務(wù)的支持功能。當前的系統(tǒng)目標是以移動互聯(lián)網(wǎng)為載體，打造國藥集團移動健康平臺，為藥聯(lián)卡、藥品直配和疾病管理提供業(yè)務(wù)支撐服務(wù)，同時為零售藥店和制藥廠、保健品品牌商提供營銷和銷售服務(wù)，為患者提供健康品購買、健康管理和支付服務(wù)。

（二）國內(nèi)試點PBM面臨的主要問題

在構(gòu)建我國PBM模式時需要注意中美兩國存在顯著的差異，差異主要原因存在于市場化醫(yī)保與國家醫(yī)保的兩個極端，美國是高度市場化的醫(yī)保模式，各類商業(yè)醫(yī)保覆蓋面低但保險水平高，監(jiān)管效率高；我國則是國家基本醫(yī)療保險制度下的低水平、廣覆蓋，浪費大，監(jiān)管效率低。另外中國的醫(yī)藥分開處于探索階段，“以藥養(yǎng)醫(yī)”尚未從制度上根本解決，PBM模式難以解決醫(yī)改所有問題（表1）。

表1 中美醫(yī)保管理模式情況比較

與美國相比，我國構(gòu)建PBM面臨的問題主要有以下幾個方面：一是從全國醫(yī)保運營看，雖然全民醫(yī)保面臨著巨量籌資的壓力，但是短期內(nèi)進行市場化方式籌資與運營的可能性并不大；二是從醫(yī)保定點藥房擴容趨勢看，即使對醫(yī)保定點藥房網(wǎng)絡(luò)進行擴容，但是其發(fā)展速度仍然受到經(jīng)濟利益及監(jiān)管體制的限制，短期內(nèi)醫(yī)保定點藥房無法做到全零售網(wǎng)絡(luò)全覆蓋；三是醫(yī)保目錄覆蓋的問題，即使零售藥店進入醫(yī)保定點，但也僅是局限于醫(yī)保藥品目錄范圍內(nèi)，目錄外的藥品不可能使用醫(yī)保實時理賠網(wǎng)絡(luò)；四是行政區(qū)劃間隔性問題，目前的醫(yī)保實時理賠網(wǎng)絡(luò)是由各省、地市醫(yī)保為單位自行建設(shè)，相互之間的互聯(lián)互通尚需時日。

雖然照搬美國模式難以全面奏效，但在公立醫(yī)院改革陷入困境、醫(yī)藥分開難以突破的形勢下，借鑒PBM制衡模式會對我國醫(yī)改產(chǎn)生積極的推動作用?？煽紤]先期從零售藥店切入，僅支持商業(yè)保險及自費藥市場進行PBM模式的最大化覆蓋。

三、PBM藥品福利管理模式在我國推廣的構(gòu)想

PBM模式最終的成功，需要一定的市場化基礎(chǔ)、先進的醫(yī)療管理技術(shù)和“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制的緩解。市場存在競爭機制是醫(yī)保支付談判的基礎(chǔ)，醫(yī)院要有競爭，只有服務(wù)達到要求的醫(yī)院和藥店才能進入醫(yī)保定點機構(gòu)。同時要完善支付方式和支付標準，包括按人頭付費（門診）和按疾病診斷相關(guān)分類（DRGs）付費。此外，電子處方合法化，信息化管理水平和服務(wù)的提高，使政府、企業(yè)和個人可以及時了解費用情況，也是PBM成功的要件。因此，必須從提高信息化水平和轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念兩個方面來構(gòu)建我國的PBM商業(yè)模式。

（一）不斷提升藥品福利管理商業(yè)模式的信息化水平

發(fā)展以疾病管理、藥品福利管理等為核心的商業(yè)模式，無疑會對信息化建設(shè)提出更高的要求。疾病管理業(yè)務(wù)（DM）要求以信息技術(shù)為手段，進一步提高呼叫中心系統(tǒng)服務(wù)能力、包括席位數(shù)擴展能力，除傳統(tǒng)語音話務(wù)能力，還需進一步適應(yīng)實際需求，將交互方式擴展到視頻、QQ、郵件、傳真、微博等多種形式；藥品福利管理業(yè)務(wù)（PBM）要求建立藥品福利管理業(yè)務(wù)配套信息系統(tǒng)，建立從零售藥房、醫(yī)院到商業(yè)健康保險公司、政府醫(yī)保之間的信息鏈路；藥品直銷業(yè)務(wù)（DDS）要求建立藥品直銷業(yè)務(wù)配套信息系統(tǒng)，建立統(tǒng)一規(guī)范的CRM系統(tǒng)，建立電子訂單EDI系統(tǒng)。

鑒于此，PBM服務(wù)提供商需要按照“平臺搭建、應(yīng)用優(yōu)化、創(chuàng)新提升”三大步驟有序開展信息化建設(shè)工作，支撐疾病管理、藥品福利管理等核心商業(yè)模式，并利用呼叫中心、移動醫(yī)療、電子商務(wù)等各種服務(wù)手段，讓用戶享受到高質(zhì)量的健康服務(wù)。

（二）不斷轉(zhuǎn)變藥品福利管理商業(yè)模式的經(jīng)營理念

二十一世紀信息經(jīng)濟下市場的出發(fā)點是消費者，企業(yè)組織結(jié)構(gòu)形式是扁平式的。信息在企業(yè)中的流動是通過網(wǎng)絡(luò)進行的矩陣式交流和溝通。發(fā)展PBM商業(yè)模式，其經(jīng)營理念中所蘊含的是對企業(yè)整個供應(yīng)鏈資源進行管理的思想。PBM業(yè)務(wù)作為一種建立在多要素構(gòu)成（諸如收入模式、向客戶提供的價值、組織架構(gòu)、交易流程等）及其關(guān)系之上的商業(yè)模式，也體現(xiàn)了信息技術(shù)的深化應(yīng)用。即在信息經(jīng)濟時代，僅靠企業(yè)本身的資源不可能有效地參與市場競爭，還必須把經(jīng)營過程中的有關(guān)各方，如保險公司（政府醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險）、醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè) 、醫(yī)藥流通企業(yè)（分銷及零售）、客戶等納入一個緊密的供應(yīng)鏈中，才能有效地安排企業(yè)的經(jīng)營活動，滿足企業(yè)利用全社會一切市場資源快速高效地進行經(jīng)營管理的需求，以期進一步提高效率，打造全新的健康產(chǎn)業(yè)價值鏈，并在市場上獲得競爭優(yōu)勢。

從目前發(fā)展情況看，全國性的醫(yī)療保險實時理賠網(wǎng)絡(luò)搭建將是一中長期過程。同時，“醫(yī)藥分開”目前尚處試點階段，實行藥品費用會同時涉及藥品供應(yīng)者、藥品使用者、醫(yī)療服務(wù)提供者和費用支付者四方的切身利益。當前過高的藥費，是與體制和管理層面的諸多問題密切相關(guān)的。PBM發(fā)展空間可能受政策影響較大，但是，跨全國、跨多個零售商的全國支付網(wǎng)絡(luò)目前為空白的現(xiàn)狀為PBM業(yè)務(wù)的開展提供了市場需求。PBM作為以市場需求為導(dǎo)向的盈利性組織，借鑒美國藥品費用控制的體制和措施，必將對解決我國實際問題、探索實現(xiàn)“醫(yī)藥分開”各種方案提供可行的實踐模式。

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（作者單位：國藥集團山西有限公司，國藥控股股份有限公司）