突出中醫(yī)藥優(yōu)勢，科學(xué)合理分類

國家醫(yī)保目錄自2009年后再也沒有調(diào)整過，此次調(diào)整亦是眾望所歸。對于哪些中藥應(yīng)該被調(diào)整進(jìn)入醫(yī)保目錄，目前還沒有明確的規(guī)定。

2009年版目錄,中藥產(chǎn)品種類從823擴(kuò)大到987,數(shù)目提升19.9%,西藥產(chǎn)品種類從1031擴(kuò)大到1164,數(shù)目提升12.9%。針對新版目錄如何擴(kuò)容的問題，一直是行業(yè)關(guān)注的焦點(diǎn)。中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員孫樹椿認(rèn)為，新版目錄擴(kuò)容應(yīng)遵循中西藥并重原則，兼顧中醫(yī)用藥因地制宜，因時(shí)制宜的特點(diǎn)，擴(kuò)大中成藥目錄，為臨床中醫(yī)師提供更多的選擇，擴(kuò)大目錄品種范圍，不會導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用增加，雖然選擇多，但臨床醫(yī)師處方范圍有限。目錄遴選針對中醫(yī)藥的優(yōu)勢病種應(yīng)有所傾斜，如骨傷疾病。中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院安效先主任建議，根據(jù)國家政策支持方向和流行病學(xué)研究，新版目錄中也應(yīng)擴(kuò)容兒科類中藥品種。中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院院長朱立國指出，中醫(yī)藥理論決定了不同的病人、不同的病、病的不同階段要采取不同的治療方法、需要不同的藥。如果限制只能使用一種或者幾種藥，就大大限制了中藥的使用，影響了臨床療效；現(xiàn)在臨床常出現(xiàn)這種情況，就是醫(yī)保里有什么藥就用什么藥，而不是根據(jù)病情來選擇，這是不合理的，既影響療效，也造成了浪費(fèi)。

目前醫(yī)保目錄中部分產(chǎn)品的功能與醫(yī)保目錄的證型分類不一致，例如：某產(chǎn)品功能為益氣養(yǎng)陰、活血化瘀，而醫(yī)保證型分類為益氣復(fù)脈劑；部分疾病的主要證型在醫(yī)保目錄中暫未體現(xiàn)，例如：醫(yī)保目錄中目前遴選的治療心律失常的藥品主要針對虛證如氣虛血瘀型，但隨著疾病譜的變化，以實(shí)證為表現(xiàn)的心律失常（如痰熱擾心證）患者越來越多。北京中醫(yī)藥大學(xué)教授季紹良指出，新一輪醫(yī)保目錄（中成藥部分）仍應(yīng)按功效進(jìn)行分類，但應(yīng)更加科學(xué)，尊重事實(shí)，兼顧疾病譜變化規(guī)律，合理劃分。

2012版《國家基本藥物目錄》對品種、劑型、規(guī)格都進(jìn)行了明確的限定，有利有弊，新版新醫(yī)保目錄應(yīng)如何對待該問題。北京中醫(yī)藥大學(xué)教授杜守穎認(rèn)為，應(yīng)參考新版《基本藥物目錄》按照“品、劑、規(guī)”三個(gè)層面遴選品種。東直門醫(yī)院婦科主任金哲提出，關(guān)于劑型選擇，應(yīng)按照中醫(yī)藥理論和用藥需求，遴選適宜的劑型，滿足臨床現(xiàn)實(shí)需求。目錄遴選突出更年期綜合征等中醫(yī)藥優(yōu)勢病種和品種是必要的。

醫(yī)保遴選標(biāo)準(zhǔn)，基本原則先行

中藥注射劑在急危重癥病人的搶救，特別是心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和腫瘤的治療方面發(fā)揮了較大的作用。另一方面，中藥注射劑是目前中成藥中市場份額最大的劑型類別，存在一定的濫用情況，給醫(yī)?；鹪斐闪艘欢ǖ呢?fù)擔(dān)。北京中醫(yī)藥大學(xué)教授季紹良指出，進(jìn)入新一輪醫(yī)保目錄的中藥注射劑應(yīng)是治療急癥、重癥的品種，或者針對口服療效不佳的疾病，而且具備研究證據(jù)，能夠說明其安全性和有效性。

中日友好醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科首席專家晁恩祥提出，中西復(fù)方制劑原則上不建議增選。由于歷史的原因，中西復(fù)方是中藥中一個(gè)特殊的品類，在上呼吸道感染、缺鐵性貧血及糖尿病等領(lǐng)域該類制劑開發(fā)較多，但是隨著藥品研究的發(fā)展，中西復(fù)方的局限性和問題，也逐漸暴露。與會專家基本達(dá)成共識。

針對新藥的問題，杜守穎教授指出，新藥進(jìn)入醫(yī)保要考慮其臨床安全性的問題。“新藥臨床應(yīng)用時(shí)間有限，上市后沒有進(jìn)入醫(yī)保其使用人群不會很多，而一旦進(jìn)入醫(yī)保則意味著在臨床可大量使用，使用人群一下子擴(kuò)大了很多倍，會不會出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用或者不良反應(yīng)？這些問題都要考慮。” 北京中醫(yī)醫(yī)院原院長李乾構(gòu)認(rèn)為，近期獲批的新藥品種，特別是2007年后獲批的新藥，研究基礎(chǔ)扎實(shí)，功能主治清晰，符合國家政策和臨床應(yīng)用趨勢，應(yīng)鼓勵創(chuàng)新。滿足重大需求，解決重大難題，發(fā)揮中醫(yī)藥特色的新藥品種應(yīng)給予政策性傾斜，如：治療腸易激綜合征中藥優(yōu)勢明顯。晁恩祥介紹，因?yàn)橹兴幮滤幯邪l(fā)成本巨大，臨床推廣的費(fèi)用也比較高，如果不能進(jìn)入醫(yī)保目錄，則意味著臨床使用受到很大限制，從鼓勵產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的角度，可考慮適當(dāng)引入。

中國中醫(yī)科學(xué)院副院長黃璐琦介紹，根據(jù)主管部門委托的相關(guān)研究，原料含瀕危資源藥材，藥材不能保證供應(yīng)的品種和不良反應(yīng)明確的品種，不建議遴選入新醫(yī)保目錄等。朱立國院長指出，已進(jìn)入10個(gè)省市以上醫(yī)保目錄的品種一般為臨床急需，這樣的品種調(diào)入具備充分的現(xiàn)實(shí)需求依據(jù)。

循證醫(yī)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與目錄遴選

《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》、《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法的通知》中均提出目錄遴選對循證醫(yī)學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)的意義或要求，目前多數(shù)企業(yè)和產(chǎn)品也圍繞相關(guān)要求開展了相應(yīng)的研究工作，但是針對循證醫(yī)學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究證據(jù)的評估辦法、標(biāo)準(zhǔn)和流程。季紹良和李乾構(gòu)教授認(rèn)為，應(yīng)建議鼓勵循證醫(yī)學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，主管部門盡快制定配套措施和執(zhí)行文件循證醫(yī)學(xué)相關(guān)的研究方法體系相對成熟，可作為目錄遴選的參考依據(jù)之一，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)的研究方法體系僅作為目錄遴選的參考。“與現(xiàn)有的治療藥物相比，調(diào)入的藥品臨床療效是否更好，性價(jià)比是否更高？我們的經(jīng)濟(jì)實(shí)力、醫(yī)?；鹉芊裰Ц兜闷?？這些應(yīng)通過咨詢專家和臨床專家來評定。” 孫樹椿教授建議。晁恩祥教授認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)存在一定的局限性，研究結(jié)論對臨床實(shí)際的指導(dǎo)意義是有限的，特別是對中醫(yī)藥。而目前的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)尚屬起步階段，離決策應(yīng)用還需要很長的時(shí)間。