5毛錢的滴鼻凈、8毛錢一小瓶的氯霉素眼藥水、1塊錢100片的撲爾敏……不知從什么時(shí)候開始，這些管用且價(jià)低的藥逐步淡出了人們的視線，似乎再也找不到了。北京商報(bào)記者通過(guò)多日走訪藥店和醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，5塊錢以下的藥幾乎絕跡。

在這個(gè)并不缺醫(yī)少藥的年代，廉價(jià)藥越來(lái)越少，是藥品定價(jià)機(jī)制出問題，是公立醫(yī)院藥品加成制度推高價(jià)格，還是企業(yè)唯利是圖？這些原因好像都在迫使藥價(jià)節(jié)節(jié)攀升以及廉價(jià)藥逐步隱退，又似乎都不是那個(gè)最重要的推手。

記者調(diào)查

跑遍十家藥店找不到一瓶滴鼻凈

買一種便宜藥有多難？北京的劉揚(yáng)先生說(shuō)，他為了買到一瓶緩解鼻塞的滴鼻凈，幾乎跑斷了腿。“15年前這種藥5毛錢一瓶，后來(lái)漲到8毛，有的地方賣1塊，但最近兩年，我在藥店再也買不到了。”劉揚(yáng)說(shuō)，自己從小患有慢性鼻炎，一到冬季就會(huì)鼻塞、流鼻涕，中藥西藥試過(guò)很多，效果都不明顯，只有滴鼻凈才會(huì)緩解癥狀，嚴(yán)重的藥物依賴讓劉揚(yáng)在冬天還未到來(lái)的時(shí)候就要開始備藥。

然而，就是這種用了十幾年的小藥，讓劉揚(yáng)費(fèi)盡周折，即使發(fā)動(dòng)了家人幫忙找，也沒能在藥店中發(fā)現(xiàn)滴鼻凈的半點(diǎn)蹤跡。劉揚(yáng)說(shuō)，自己最終以每瓶1元的價(jià)格在淘寶網(wǎng)上才成功買到滴鼻凈，為了防止明年買藥更加困難，劉揚(yáng)以批發(fā)的形式一次性購(gòu)買了幾十瓶。

北京商報(bào)記者日前以緩解鼻塞的滴鼻凈、治療消化不良的乳酶生以及緩解牙疼的牙周寧片為目標(biāo)，探訪北京金象大藥房、好得快大藥房等六家藥店，發(fā)現(xiàn)這三種便宜藥要么沒有，要么就是被擺在貨架最下方，顧客難以找到，而店員總會(huì)推薦給北京商報(bào)記者比這三種價(jià)格貴上數(shù)倍的藥。

在金象大藥房西壩河店，北京商報(bào)記者提出想要購(gòu)買一瓶滴鼻凈，店員首先推薦的是一瓶噴霧的中成藥，在北京商報(bào)記者明確表示這種中藥對(duì)自己無(wú)效后，店員又推薦了一種標(biāo)價(jià)為13.5元的西藥成分滴鼻藥水。在位于和平東橋附近的好得快大藥房里，店員首先向北京商報(bào)記者表示沒有滴鼻凈，而且“西藥副作用太大，中藥沒副作用”，隨后給北京商報(bào)記者推薦了一款售價(jià)58元的通鼻噴劑，這種藥名為濞舒水，藥盒上顯示其為苗藥。

醫(yī)生青睞高價(jià)藥1元藥在醫(yī)院幾乎絕跡

藥店里的便宜藥少之又少，在醫(yī)院，那些廉價(jià)藥品就更加不“受寵”。北京商報(bào)記者同樣以乳酶生、滴鼻凈等藥品為樣本，尋訪北京多家公立醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，這些藥在醫(yī)院也難覓蹤影。在北京兒童醫(yī)院，只有五種低于1元錢的藥，為三種針劑、一種口服藥和一個(gè)金霉素眼膏。

北京商報(bào)記者到垂楊柳醫(yī)院耳鼻喉科治療鼻塞，當(dāng)詢問有沒有1元錢的滴鼻凈時(shí)，醫(yī)生表示，滴鼻凈幾乎被淘汰，現(xiàn)在已經(jīng)很少用了，并向北京商報(bào)記者推薦價(jià)格為滴鼻凈3倍左右的呋麻水來(lái)緩解鼻塞。

實(shí)際上，公立醫(yī)院的醫(yī)生將價(jià)格相對(duì)較高的藥品開給患者的現(xiàn)象已經(jīng)非常普遍。不久前，由于流鼻涕伴隨發(fā)低燒，孫女士帶著一歲多的女兒到北京煤炭醫(yī)院就診，在明確向接診醫(yī)生表示家中已有用于嬰幼兒退燒的小兒泰諾林和美林之后，醫(yī)生又為其開了一種口服的復(fù)方藥和一種中成藥口服液，總共花了100多元，并且明確表示要把家里的藥先停了，吃自己開的這兩種。

回家后，孫女士發(fā)現(xiàn)，自己家中常備的泰諾林幼兒退熱滴劑中成分為對(duì)乙酰氨基酚，用于退熱，而醫(yī)生為女兒開的這種復(fù)方藥物其主要成分也是對(duì)乙酰氨基酚，同時(shí)還包括緩解咳嗽和鼻塞的成分，對(duì)于并不咳嗽和鼻塞的孩子來(lái)說(shuō)，這種藥顯然不合適。北京和睦家兒科主任崔玉濤在其新浪微博中表示，兒童的病毒性感冒多于一周內(nèi)可以自行康復(fù)，大部分情況下無(wú)需特別服藥。

企業(yè)回應(yīng)

廉價(jià)藥利潤(rùn)低退市是無(wú)奈之舉

藥店買不到，醫(yī)院開不到，廉價(jià)藥逐步退市的原因是否要賴藥企唯利是圖呢？長(zhǎng)久以來(lái)，降低藥品價(jià)格被當(dāng)做解決“看病貴”的首要方式，而現(xiàn)行的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度則被認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)藥品降價(jià)的最直接途徑，每一次招標(biāo)結(jié)束后都有一批藥價(jià)出現(xiàn)下降。伴隨著中標(biāo)價(jià)走低，廉價(jià)老藥生產(chǎn)利潤(rùn)越來(lái)越低，甚至出現(xiàn)倒掛，這嚴(yán)重挫傷了企業(yè)生產(chǎn)的積極性，一些中標(biāo)廠家寧可停產(chǎn)，也不愿“賠本賺吆喝”。

自2002年以來(lái)，國(guó)家發(fā)改委降低藥品的最高零售價(jià)多達(dá)十幾次，但患者仍然感覺用藥越來(lái)越貴。與此同時(shí)，一批廉價(jià)常用藥卻因此遭遇“降價(jià)死”。一些廉價(jià)的、有確切療效的常用藥，甚至是救命藥的消失，總會(huì)引發(fā)患者擔(dān)憂。早在兩年前，全國(guó)就有多個(gè)地區(qū)出現(xiàn)了魚精蛋白短缺。這種一盒售價(jià)10多元的藥，是心臟病手術(shù)時(shí)的普通常用必備藥，其“斷檔”導(dǎo)致許多心臟病體外循環(huán)手術(shù)被迫“叫停”，病人“命懸一針”的窘困當(dāng)時(shí)讓各部門將廉價(jià)的短缺藥供應(yīng)重視起來(lái)，一些地區(qū)以建救命藥儲(chǔ)備庫(kù)等方式迫使企業(yè)加大生產(chǎn)魚精蛋白。

事實(shí)上，魚精蛋白當(dāng)時(shí)還不在國(guó)家基本藥物目錄中，但即使一些廉價(jià)基本藥，也難逃“短缺”的命運(yùn)。2011年，一項(xiàng)對(duì)全國(guó)12個(gè)城市42家醫(yī)院臨床用藥情況的抽樣調(diào)查顯示，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，國(guó)家和地方增補(bǔ)的基本藥物一般有500多種，而醫(yī)院廉價(jià)藥缺口已高達(dá)342種。其中，212種藥價(jià)格在10-30元，130種藥價(jià)格在10元以下，10元以下的短缺藥中，3-5元的藥品占了69%，3元以下的占42%。

廉價(jià)藥供應(yīng)斷檔的原因不難想象。人力成本上漲、原材料成本上漲、十幾年如一日不變的定價(jià)讓企業(yè)如果繼續(xù)按中標(biāo)價(jià)格生產(chǎn)廉價(jià)藥，將遭遇入不敷出的風(fēng)險(xiǎn)，只要成本稍微一上漲，就會(huì)變成“負(fù)利潤(rùn)”。這也導(dǎo)致了個(gè)別“白菜價(jià)”中標(biāo)藥品的“中標(biāo)死”。

日前，湖北武漢被曝出甲亢患者每天都要吃的藥“賽治”已經(jīng)斷檔，有患者跑到六家醫(yī)院去買，都被告知“無(wú)貨”。昨日，國(guó)內(nèi)一家生產(chǎn)甲亢用藥甲巰咪唑即賽治原料及成藥的企業(yè)高管在接受北京商報(bào)記者采訪時(shí)表示：“由于定價(jià)過(guò)低，公司已經(jīng)暫停了該產(chǎn)品生產(chǎn)線。而停產(chǎn)前，100片甲巰咪唑的醫(yī)院中標(biāo)價(jià)僅為2元，零售才4元，但生產(chǎn)成本卻接近5元，企業(yè)當(dāng)然不會(huì)做賠本的買賣。”

據(jù)介紹，目前，國(guó)內(nèi)約有1500萬(wàn)甲亢病人，甲巰咪唑幾乎是該疾病的惟一治療藥物，為廣大患者所接受。因?yàn)樗帍S停產(chǎn)，導(dǎo)致患者買不到藥品，有的患者只能上醫(yī)院去“囤藥”。對(duì)此，西安一家醫(yī)院副院長(zhǎng)曾發(fā)微博稱：“早上得知有的人辦十張以上就診卡搶購(gòu)甲亢藥，雖然短期內(nèi)該藥品短缺，但希望病友不要囤積，西安地區(qū)患者盡量給外地患者一些方便。”

不過(guò)，前述藥企負(fù)責(zé)人也向記者透露，其實(shí)定價(jià)低是企業(yè)停產(chǎn)的原因之一，除此之外，也有向國(guó)內(nèi)原研藥單獨(dú)定價(jià)政策施壓的意味，“德國(guó)藥企生產(chǎn)的甲巰咪唑同類藥物，招標(biāo)價(jià)格為28元。這就是所謂的原研保護(hù)，但其實(shí)一家藥企在藥品專利保護(hù)期內(nèi)，已經(jīng)通過(guò)高昂的價(jià)格賺得盆滿缽滿，而藥品一旦過(guò)了專利保護(hù)期，就應(yīng)該與其他仿制藥同等待遇，再繼續(xù)高價(jià)銷售有失市場(chǎng)公平”。

另外值得關(guān)注的是，甲巰咪唑的原料藥也幾乎全部產(chǎn)自中國(guó)，但國(guó)內(nèi)三家主要生產(chǎn)企業(yè)全部暫停生產(chǎn)，這一舉動(dòng)讓外資藥企的產(chǎn)品也出現(xiàn)原料供應(yīng)危機(jī)，最后導(dǎo)致便宜的藥品不生產(chǎn)，貴的藥品也買不到。

近幾個(gè)月來(lái)，甲巰咪唑甚至賣成黑市價(jià)。據(jù)了解，不少患者因急需服藥而不得不通過(guò)網(wǎng)絡(luò)購(gòu)買黑市藥。就是通過(guò)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系私人藥品銷售者購(gòu)買，但價(jià)格要比醫(yī)院和藥店高出數(shù)倍甚至數(shù)十倍。

北京商報(bào)記者發(fā)現(xiàn)，為了解決一些廉價(jià)藥成本與售價(jià)“倒掛”問題，部分省市已經(jīng)在探索一系列補(bǔ)救方案。2012年江蘇省物價(jià)局出臺(tái)了《江蘇省廉價(jià)藥品遴選辦法》，第一批《江蘇省廉價(jià)藥品目錄》向社會(huì)公布。今年4月16日，江蘇省物價(jià)局公布了十種廉價(jià)藥品的統(tǒng)一銷售價(jià)格，于5月10日起統(tǒng)一定價(jià)，隨后再公布40種廉價(jià)藥品價(jià)格，其目的就是完善廉價(jià)藥的供應(yīng)機(jī)制。

原因探究

四大原因致廉價(jià)藥“躲貓貓”

集中招標(biāo)藥價(jià)壓太低企業(yè)不愿做

廉價(jià)藥的短缺，集中暴露了基本藥物招標(biāo)機(jī)制的短板。基本藥物制度實(shí)施以來(lái)，雖然降低了大部分藥品的價(jià)格，令患者受益，但問題也隨之暴露出來(lái)。

作為藥企的“娘家人”，中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)于明德昨日在接受北京商報(bào)記者采訪時(shí)表示，目前各地藥品采購(gòu)招標(biāo)過(guò)程當(dāng)中，職能部門一直在刻意壓低價(jià)格，想要藥品中標(biāo)價(jià)越低越好，但企業(yè)的生產(chǎn)成本是有底線的，有的藥品中標(biāo)價(jià)甚至達(dá)不到成本，企業(yè)連不虧損都很難保證，更別提盈利了，這就導(dǎo)致了企業(yè)只能被迫放棄生產(chǎn)，從而使一些廉價(jià)藥出現(xiàn)斷檔。“有個(gè)別省份在集中招標(biāo)過(guò)程中將每支青霉素注射液的招標(biāo)價(jià)定為一塊八，這讓中標(biāo)企業(yè)怎么生產(chǎn)？”

一位不愿透露姓名的藥企負(fù)責(zé)人告訴北京商報(bào)記者，在基本藥物中標(biāo)企業(yè)中，中小型藥企占大多數(shù)。很多企業(yè)中標(biāo)是為了“占坑”，就是先中標(biāo)，其他的以后再說(shuō)，所以就不顧成本、不顧后續(xù)生產(chǎn)，先搶占市場(chǎng)。有的企業(yè)中標(biāo)之后將賠本的藥品停產(chǎn)，不過(guò)，個(gè)別企業(yè)會(huì)選擇再簽一則“增補(bǔ)協(xié)議”，協(xié)議要求購(gòu)藥方在以低價(jià)購(gòu)進(jìn)一批藥品后，再按照增補(bǔ)協(xié)議中提出的“新價(jià)格”購(gòu)買相同藥品，而二次購(gòu)藥的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于低價(jià)藥。

北京大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)研究中心主任、北大法學(xué)院教授孫東東認(rèn)為，相關(guān)部門應(yīng)重新看待基本藥物制度和藥品招標(biāo)制度，告別“唯價(jià)低者得”的局面，讓藥品形成一個(gè)合理的價(jià)位，照顧患者的同時(shí)，也要兼顧企業(yè)的利益，通過(guò)協(xié)商議價(jià)而不是“定死價(jià)”的方式來(lái)確定廉價(jià)藥的價(jià)格范圍。

數(shù)次調(diào)價(jià)廉價(jià)藥換“馬甲”變身高價(jià)藥

為了解決百姓“看病貴”問題，國(guó)家發(fā)改委連續(xù)多年大力揮刀，降低藥品價(jià)格。孫東東認(rèn)為，國(guó)家發(fā)改委數(shù)次降價(jià)要求，迫使企業(yè)壓低價(jià)格是廉價(jià)藥逐步退市的原因之一。“這么多‘中標(biāo)死’藥品的出現(xiàn)，應(yīng)該引起重視。”孫東東說(shuō)。

據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，國(guó)家發(fā)改委每次調(diào)低藥品價(jià)格，都會(huì)限定藥品名和相應(yīng)規(guī)格，因此，個(gè)別企業(yè)只需要更換藥品名和藥品規(guī)格，就可以輕輕松松地走出降價(jià)目錄表，再換上“馬甲”重生，價(jià)格要遠(yuǎn)比限定價(jià)格高得多。孫東東說(shuō)，一些藥只是成分稍微進(jìn)行一下調(diào)整就可以變成新藥，價(jià)格不降反升。

于明德直言，政府需要做的是加強(qiáng)藥品質(zhì)量監(jiān)管，并在藥品定價(jià)過(guò)程當(dāng)中充分聽取企業(yè)的呼聲，在原材料和人力成本不斷上漲的時(shí)候，不要將藥品價(jià)格一味壓低，傷害企業(yè)的利益，最終患者吃虧。只有藥價(jià)回歸市場(chǎng)，廉價(jià)又有效的藥品才會(huì)順其自然地留下。

于明德表示，“既想馬兒跑得快，又要馬兒不吃草，這根本是不可能實(shí)現(xiàn)的。”

首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院教授、北京市醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)專家崔小波認(rèn)為，盡管目前國(guó)家對(duì)生產(chǎn)廉價(jià)藥的企業(yè)有相應(yīng)的補(bǔ)貼，但現(xiàn)有的補(bǔ)貼還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。“對(duì)于一些臨床必需的廉價(jià)特效藥品，政府應(yīng)在稅收、資金等方面給予廠家更多的政策傾斜和財(cái)政補(bǔ)貼，保障其合理利潤(rùn)，將企業(yè)的生產(chǎn)積極性調(diào)動(dòng)起來(lái)，保證廉價(jià)特效藥品供應(yīng)的穩(wěn)定。”

談及未來(lái)廉價(jià)藥前景，一位不愿具名的京城藥企相關(guān)負(fù)責(zé)人分析，要想達(dá)到新版GMP要求，原料藥生產(chǎn)面臨全面升級(jí)。眾所周知，改造生產(chǎn)線絕對(duì)價(jià)格不菲，誰(shuí)也不愿意為了幾元的藥品進(jìn)行大手筆投入。雖然有消息說(shuō)，發(fā)改委正在考慮重新制定廉價(jià)藥品的定價(jià)機(jī)制，但在降藥價(jià)呼聲高企之時(shí)，大幅提價(jià)并不容易，所以廉價(jià)藥很可能難逃短命命運(yùn)。

以藥養(yǎng)醫(yī)制度缺陷致公立醫(yī)院放棄廉價(jià)藥

想要“救活”廉價(jià)藥，僅靠合理的定價(jià)和制定科學(xué)的招標(biāo)方式顯然不夠。一直以來(lái)，公立醫(yī)院藥品加成制度也被廣泛認(rèn)為是廉價(jià)藥隱退的推手之一。眾所周知，藥品超過(guò)半數(shù)要進(jìn)入公立醫(yī)院的藥房，而從公立醫(yī)院中所開出的藥品是以進(jìn)貨價(jià)再加價(jià)15%來(lái)進(jìn)行定價(jià)的，這導(dǎo)致了一些便宜藥即使好用，也很難入得了醫(yī)院采購(gòu)人員的“法眼”。

崔小波認(rèn)為，公立醫(yī)院取消藥品加成、加收醫(yī)事服務(wù)費(fèi)是大勢(shì)所趨，醫(yī)生要以藥品的藥效為優(yōu)先考慮，而不是“利”字當(dāng)頭，最終只有讓醫(yī)生回歸本身治病救人的角色，脫掉“藥商”的外衣，廉價(jià)藥才會(huì)越來(lái)越受重視。

自去年7月1日起，北京相繼在友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院、同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院共五家醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”。拿掉原先的診療費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)；醫(yī)院全部藥品實(shí)現(xiàn)進(jìn)價(jià)銷售，減掉15%的加成費(fèi)；與此同時(shí)按照醫(yī)師職級(jí)，設(shè)置不同檔次的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，最低42元、最高100元，醫(yī)?；颊叨~可報(bào)銷40元。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，五家試點(diǎn)醫(yī)院并未因?yàn)椴豢抠u藥賺錢而大面積虧損，患者的診療費(fèi)用也并未發(fā)生過(guò)大改變。

不過(guò)，有不愿透露姓名的業(yè)內(nèi)人士透露，取消藥品加成看似讓醫(yī)生去除掉了此前“賣藥人”的身份，但依然不能避免企業(yè)為了讓藥品進(jìn)入公立醫(yī)院而對(duì)醫(yī)院及科室負(fù)責(zé)人行賄的情況發(fā)生。北京市朝陽(yáng)區(qū)非公醫(yī)療協(xié)會(huì)秘書長(zhǎng)趙錫銀表示，要打破民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的“玻璃門”，讓民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院站在同一起跑線上競(jìng)爭(zhēng)，才能讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源發(fā)揮最大的作用。

醫(yī)學(xué)規(guī)律個(gè)別新藥取代舊藥是發(fā)展必然

事實(shí)上，一些藥品的退市也由于其副作用大、過(guò)敏性強(qiáng)等原因被其他藥品所取代。孫東東說(shuō)，比如氯霉素眼藥水雖然便宜，也沿用多年，但如果不在醫(yī)師指導(dǎo)下使用，過(guò)量就會(huì)有引起患者再生障礙性貧血的風(fēng)險(xiǎn)，因此現(xiàn)在更多醫(yī)生會(huì)向眼疾患者推薦氧氟沙星滴眼液。通過(guò)多年的研發(fā)和臨床，很多過(guò)去常用的藥品現(xiàn)在已經(jīng)很少看到，這同樣也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步的必然結(jié)果。