[ 醫(yī)藥分開我們認為第二步比第一步更加關鍵，這個改革難度很大，會涉及到一些利益群體的利益，所以我們打算先從少數(shù)的幾個藥開始，慢慢的擴大范圍，通過這種模式達到兩個目的：一是大幅降低藥的價格，流通環(huán)節(jié)的水分全部擠掉。二是最大程度防止商業(yè)賄賂 ]

取消藥品加成，調整醫(yī)療服務價格……各項改革已經(jīng)在上海市新建的4家郊區(qū)三級醫(yī)院展開。根據(jù)日前推出的進一步深化公立醫(yī)院改革的3年行動計劃，上海公立醫(yī)院改革正在日益深入。

自2008年新醫(yī)改以來，上海在醫(yī)改方面動作頻頻，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源布局、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、衛(wèi)生信息化、醫(yī)藥分開、控制醫(yī)療費用不合理增長、醫(yī)療聯(lián)合體等多項改革都在持續(xù)推進，有些改革已逐步在全國推廣。

日前結束的上海市十四屆人大一次會議上，沈曉明連任上海市副市長，繼續(xù)分管衛(wèi)生等領域。作為一位從醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)成長起來的政府官員，自2008年1月起擔任上海市副市長，沈曉明經(jīng)歷并主導了上海新醫(yī)改的各個階段。

在接受記者專訪時，沈曉明說，上海的醫(yī)保基金已經(jīng)進入了良性狀態(tài)，目前沒有失衡的危險，完全可控可持續(xù)。沈曉明還表示，上海醫(yī)改不求一屆政府能夠做出大的政績，但希望走的每一步，方向都是對的。

大病醫(yī)保暫不引入商業(yè)保險

第一財經(jīng)日報：根據(jù)《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，各地要從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農合基金中劃出一定比例，作為大病保險資金，向商業(yè)保險機構購買保險。上海的大病醫(yī)保方案會如何確定？

沈曉明：我們醫(yī)保的大病托底機制已經(jīng)建立很多年了，比如封頂線后醫(yī)保仍然按照一定比例支付，醫(yī)保還有綜合減負；比如總工會的互助基金、民政部門的幫困基金等。大多數(shù)省市沒有這種托底機制，所以需要商業(yè)保險來參與來托底。上?，F(xiàn)有的機制顯然對老百姓更有利，所以我們目前暫時不考慮大病醫(yī)保中引進商業(yè)保險。

但是我們的商業(yè)保險也要發(fā)展。我們希望今后有更多的人除了參加政府的醫(yī)保外，再出錢去買商業(yè)醫(yī)保，使得保障水平能夠進一步提高。此外，我們還將探討醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)保險的可能性。

現(xiàn)在上海大病醫(yī)保已經(jīng)有幾條保障線，但是所有的保障線都是有范圍的，自費部分如果高了以后，病人的負擔是很重的，而所有的保障線都保不了這一塊。所以今年我們著力做的，是控制自費藥品和自費耗材。

日報：如何控制自負費用？

沈曉明：首先要把這個賬管起來。以前這部分在醫(yī)院的賬里是體現(xiàn)不出來的?，F(xiàn)在我們要讓所有自費的藥、自費的耗材，都要在醫(yī)院的賬里面體現(xiàn)出來。這是第一步。

第二步，通過考核來降低這部分費用，以前我們考核“藥占比”，現(xiàn)在還要考核病人自費的比例。

第三是監(jiān)督。并不是說醫(yī)保范圍外的東西一律不能用，但是我們要監(jiān)督它是不是用的合理。

日報：病人自負段的費用，要控制在什么范圍內？

沈曉明：醫(yī)?；鹱詈侠淼谋Ｕ纤?，就是可持續(xù)發(fā)展。按照衛(wèi)生經(jīng)濟學的說法，老百姓自負部分的比例不能低于22%，否則就會有很大的動力濫用醫(yī)?；稹?/p>

我們一直在監(jiān)控上海的OOP(居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出)，目前上海的OOP是全國最低的，大概是在22%。我們已經(jīng)沒有太多的下降空間。所以今后我們保障的重點不是每一個人，而是大病、重病。

另一個重點是醫(yī)保以外的藥品和耗材的使用?，F(xiàn)在醫(yī)保目錄外藥品和耗材的使用太多、太濫，老百姓感覺負擔比較重。今后我們要在這一塊使老百姓的負擔真正能夠降低，但是OOP的百分比不繼續(xù)下降。

醫(yī)?；鹂煽乜沙掷m(xù)

日報：上海的保障水平較高，外界一直擔心醫(yī)保的支付壓力，會不會有穿底的可能。

沈曉明：你問的這個問題在五年以前是對的。但是通過本屆政府的努力，上海醫(yī)?；鸪鋈氲钠胶獾玫搅藰O大的改善。我們主要靠減少浪費，總額預付只是其中一條措施。

通過一系列的措施，上海醫(yī)?；鹈磕甑闹С鲈鲩L比例，從2007年的將近23%，下降到現(xiàn)在的8%~9%，醫(yī)保基金不合理的增長得到了極大的控制。

同時，我們醫(yī)保的籌資增長的比例是高于支出增長比例的，我們每年平均工資增長的比例大概是10%~12%，所以上海的醫(yī)?；鹨呀?jīng)進入了一個良性的狀態(tài)，目前沒有失衡的危險。

日報：也就是說，按照目前的控費能力和收支狀況，接下來上海醫(yī)?；鸬倪\營都是健康可持續(xù)的？

沈曉明：沒有問題。上海的醫(yī)?；鹜耆幱诳煽氐?、可持續(xù)的狀態(tài)。

醫(yī)?；鸲家迷诶习傩丈砩希覀円膊荒苁″X下來。但是我們希望用出去的每一分錢都是物有所值。對我來講，醫(yī)?；鹈磕甓加泻艽蟮娜笨冢俏夜ぷ鞯氖?，如果省很多錢下來也是我工作的失職。

今年我們醫(yī)?；饡瞥鲆粋€舉措，就是用醫(yī)?；鹬С诸A防。醫(yī)?；鹗褂糜袊栏竦囊?guī)定，不能用在防病上。但醫(yī)學上有個法則：用一塊錢來預防，將來治療時可以省八塊錢。所以，我們有個設想：醫(yī)?；鹉軌蚰梅浅７浅Ｐ〉谋壤迷陬A防上。

我們已經(jīng)和國家有關部門溝通過了，允許小范圍先試。我們會選很小的切入點，也就是某一個項目，在全市試點。然后再來評估，到底有沒有幫我們省錢。

日報：這個項目確定了嗎？

沈曉明：項目還沒有定，我希望能夠從注射疫苗或健康教育開始，做得好的話效果比較好。

日報：總額預付之前也被批評導致醫(yī)院推諉病人，如何進一步精細化管理？

沈曉明：作為控制醫(yī)保費用不合理增長的一個措施，總額預付我們已經(jīng)做了四年了。從這個措施推出的那一天開始我們就明確這是個臨時性措施。這個措施最原始、最基本的目標就是要把醫(yī)療基金的水分絞干，把醫(yī)院做大基數(shù)的動力打掉。

我們現(xiàn)在在做醫(yī)?；鸬木悖褪穷A算的精算。

日報：就是上海市醫(yī)保辦依托復旦大學數(shù)學學院開展的醫(yī)保費用數(shù)學模型研究？

沈曉明：是，這個模型已經(jīng)基本形成了，之后要空轉，把所有的數(shù)據(jù)輸入進去驗證這個模型的合理性，下一階段這個模型還要去各個醫(yī)院征求意見。這個模型大概有幾百個參數(shù)，醫(yī)院要對參數(shù)提意見，比如各個參數(shù)的比重多少的問題。

這個模型估計今年就能夠準備好，明年可以使用。屆時醫(yī)院的醫(yī)保額度就不是像現(xiàn)在這樣憑歷史數(shù)據(jù)，或者憑經(jīng)驗確定，而是依據(jù)模型，由計算機自動生成。

日報：這樣就徹底解決了醫(yī)院因為醫(yī)保額度而推諉病人的動因？

沈曉明：總額預付之后，大家會擔心推諉病人、分解收費、看一次病掛兩次號這些副作用。但是事實上我們監(jiān)控下來這些問題是一直存在的，并不是總額預付之后才存在的。

我們擔心的這些事情確實有，但是和總額預付政策出臺前相比，并沒有顯著的差距。對這種事情，我們將發(fā)現(xiàn)一起，嚴肅處理一起。

日報：作為配套，其他的支付方式是否也會有推進？

沈曉明：按病種收費，上海已經(jīng)實行將近十年時間了。我們有闌尾炎、膽結石等17個病種，一直是按病種收費的。但是實行下來，效果沒有預想的好，所以我們決定按病種收費不作為今后主要的形式。

杜絕二次議價空間

日報：2012年12月26日，上海市召開進一步深化公立醫(yī)院改革推進大會，閔行模式成為焦點，今后上海公立醫(yī)院改革將會完全按照閔行模式推開？

沈曉明：公立醫(yī)院改革我們在推閔行模式。閔行模式的實質就是以信息化帶動公立醫(yī)院內部運行機制、考核機制的改革。但是公立醫(yī)院改革的內容還不止這些，還有投入機制的改革。投入機制的問題在上?；旧弦呀?jīng)不是一個突出的問題了，但是會進一步完善。

日報：未來3年，上海市公立醫(yī)院改革的主戰(zhàn)場將是區(qū)(縣)級公立醫(yī)院，但是現(xiàn)在區(qū)縣財政收入增幅在放緩，這對區(qū)縣公立醫(yī)院改革，尤其是投入機制，會否產(chǎn)生壓力？

沈曉明：區(qū)縣的情況不平衡。財力比較好的區(qū)域服務對象比較少，人口是導出的。而人口導入的地區(qū)，恰恰是財力比較緊張的。這個問題不是醫(yī)改特有的，所有的公共服務都存在這個問題，還是要通過市一級層面的轉移支付來解決。

日報：關于閔行模式，很突出的一點是藥房革命、醫(yī)藥分開，全市層面的醫(yī)藥分開，會如何推進？

沈曉明：醫(yī)藥分開我們現(xiàn)在走了第一步，也就是取消了15%的藥品加成。但這僅僅是第一步，而且是一小步而已。

醫(yī)藥的分開的目的就是減少醫(yī)院和醫(yī)生不良用藥的動力，前面的15%只能解決醫(yī)院的動力，真正要解決這個問題還要靠第二步，也就是藥品招標體系的改革，才能解決醫(yī)生開藥的動力。不可否認，雖然政府三令五申，但是仍然存在醫(yī)生開藥拿回扣。

我們要實行常量采購、單一貨源承諾、招標采購合一的制度。對于某種藥，藥品招標部門在很多的同類當中只選一種品種，可能會再備用一種品種，然后醫(yī)保部門通過財政專戶直接把藥款支付給大型配送企業(yè)。醫(yī)院可以在招標平臺上遴選自己需要的醫(yī)保部門常量采購的藥品。

這樣藥到醫(yī)院的時候，醫(yī)保部門已經(jīng)把錢付掉了，醫(yī)藥代表就沒有很大的動力再暗地里塞錢。醫(yī)藥分開我們認為第二步比第一步更加關鍵，這個改革難度很大，會涉及到一些利益群體的利益，所以我們打算先從少數(shù)的幾個藥開始，慢慢地擴大范圍。

通過這種模式達到兩個目的：一是大幅降低藥的價格，流通環(huán)節(jié)的水分全部擠掉。二是最大程度防止商業(yè)賄賂。

這個模式完全是香港的模式，最近我們打算派人到香港去學他們是怎么做的。這是我們2013年重點要推的。

日報：這和閔行模式的“一藥一品一規(guī)一配送”是一樣的。

沈曉明：在理念上是一樣的。但是閔行沒有這么大的力度，閔行也沒有大的三級醫(yī)院，閔行用藥占全市的比重很小，所以它對全市的影響很小，整體的效果沒有體現(xiàn)出來。

日報：閔行模式有一個“二次議價”的問題，現(xiàn)在全國一些地方的“二次議價”也出現(xiàn)不少爭議，上海怎么解決這個問題？

沈曉明：現(xiàn)在的采購是市里面招標，框定一個范圍，區(qū)再根據(jù)范圍選擇，這就有二次議價的可能。我們今后就是招標采購全部集中在市招標采購辦，醫(yī)院、區(qū)縣都沒有招標采購權了，這樣就沒有二次議價的問題。

日報：上海藥品招標采購中心的機構從衛(wèi)生局劃轉到醫(yī)保辦，進展如何？為什么要劃轉？

沈曉明：已經(jīng)劃轉結束了。

這是上海和大部分地區(qū)都不一樣的地方。因為上海的醫(yī)藥費用大部分是醫(yī)保出的，所以醫(yī)保其實是一個最大的用戶。以前衛(wèi)生局負責招標，程序很嚴格、規(guī)范，但是對價格不敏感，因為錢不是它付的。我們把招標采購的機構、機制轉到醫(yī)保以后，醫(yī)保會對價格敏感，因為它是付錢的。而且因為我們是整個部門從衛(wèi)生劃到醫(yī)保，也不存在專業(yè)性差別的問題。

這樣轉了以后我們希望衛(wèi)生局有更多的精力去做行業(yè)監(jiān)管，醫(yī)保也能夠把醫(yī)?；穑阉幤返膬r格和質量管得很好。

醫(yī)改要管長遠、可持續(xù)

日報：醫(yī)改中，醫(yī)務人員是很重要的環(huán)節(jié)，如何解決他們的激勵問題？

沈曉明：先進國家有一個基本經(jīng)驗，本市三級醫(yī)院醫(yī)務人員的工資應該是社會平均工資的3~5倍。上海從整體來講已經(jīng)在這個比例里面了，但是結構不合理。我個人認為一線醫(yī)生的工資待遇還需要增加，醫(yī)務人員里面護士的待遇相對需要增加。另外，基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員的收入還比較低。

所以接下來，我們要在結構上做點研究，使真正為病人服務的一線醫(yī)生有比較好的待遇，他們的勞動付出能夠得到合理的回報，他們能夠更好地為市民服務。

日報：通過什么方式來調整？

沈曉明：以前醫(yī)院是內部核算，收入減去支出，結余再乘一個百分比，由醫(yī)院分成。今年開始要徹底改變這樣一種情況，核算方式變成一種基于工作量的核算。今后我們希望醫(yī)生做得越多的，工作量越大的，收入越多。

事實上現(xiàn)在很多醫(yī)院已經(jīng)在準備這種核算模式了。

日報：上海一直在推動建立醫(yī)療聯(lián)合體，但似乎效果并沒有預期那么好。

沈曉明：現(xiàn)在我們在試幾個醫(yī)療聯(lián)合體，但這和我們今后要推的醫(yī)療聯(lián)合體不完全一樣。我們今后要推的醫(yī)療聯(lián)合體，是要把按人頭總額預付和醫(yī)保支付制度相結合，那是我們的終極目標，但是現(xiàn)在不具備這個條件。

但是為什么現(xiàn)在要試醫(yī)療聯(lián)合體？我們是希望能夠在不同級別醫(yī)院緊密合作的內部運行上，試出一點經(jīng)驗，試出一點問題。

日報：上海醫(yī)改數(shù)年，取得了不少成績，怎么看待今后的形勢？

沈曉明：今年醫(yī)改碰到的都是難事，但是我們認為是本質性的事，所以我們要一步一步推進。主要的目標就是使上海的老百姓少生病，如果生了病能夠比較容易地看病，且沒有太大的經(jīng)濟壓力，至少不產(chǎn)生因病致貧的情況。

但是我必須承認上海因病致貧的情況還是存在的。我們對上海因病致貧的情況進行了一個分析，實際上是用了大量醫(yī)保外的藥品和耗材。

醫(yī)改是個很長期的工作，不是靠群眾運動能夠解決的，也不是喊口號能夠解決的。所以對于醫(yī)改，國家的要求是“?；尽娀鶎?、建機制”,上海不想急功近利，也清楚地認識到不可能急功近利，所以我們又加了“打基礎、管長遠、可持續(xù)”。

在醫(yī)改方面我們不求一屆政府能夠做出什么大的政績，但是我們希望走的每一步，方向都是對的。這樣我們通過比較長的時間的努力，為上海的老百姓建立起科學、合理、先進的醫(yī)療服務體系。

過去的五年中我們走了很多步，都被證明是有效的，許多好的做法逐步在全國推廣。

當然我也不贊成簡單地推廣上海經(jīng)驗，畢竟各地的情況不一樣。我們更關注的是我們的經(jīng)驗確實是對自己有用，使上海的老百姓得益，尤其使參保市民得益。