2013年1月1日起，南京市將取消公費(fèi)醫(yī)療，20多萬機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員的醫(yī)療保障與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)并軌，此舉引發(fā)了社會(huì)對醫(yī)保平權(quán)的關(guān)注。實(shí)際上，江蘇其余12個(gè)省轄市已全部取消公費(fèi)醫(yī)療。在全國范圍內(nèi)，除江西、山東、廣東、貴州等7省外，其余省份均已全部取消公費(fèi)醫(yī)療。只不過，這項(xiàng)改革是以確保相關(guān)人員的醫(yī)療保障水平不降低的隱性方式進(jìn)行的。因此，這場直接指向權(quán)力的改革之前并沒引起過大的反彈。據(jù)了解，未全部參加醫(yī)保的7個(gè)省份目前正在加快推進(jìn)取消公費(fèi)醫(yī)療。此外，33萬中央單位公務(wù)員有望在2013年納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。一場針對制度設(shè)計(jì)者的“自我改革”正在全面鋪開。

公共服務(wù)趨向均等化

由于公費(fèi)醫(yī)療的費(fèi)用由國家包攬，因而造成“一人得病，全家吃藥”、“小病大看”等過度醫(yī)療消費(fèi)的現(xiàn)象，而且公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用在逐年攀升。近日，華南某大城市公布了一組數(shù)據(jù)，記者注意到，該市公務(wù)員公費(fèi)醫(yī)療2012年預(yù)算支出14億元，而該市這一年210萬農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總計(jì)不到8.2億元。全國其他城市的情況也大抵如此，公費(fèi)醫(yī)療廣受詬病。武漢科技大學(xué)金融證券研究所所長董登新表示：“目前我國醫(yī)療保障體系呈碎片狀，長期在制度外循環(huán)的公費(fèi)醫(yī)療很難發(fā)揮互助共濟(jì)的作用，若全部納入醫(yī)保，其較高的籌資水平更有利于充實(shí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌賬戶，加強(qiáng)其風(fēng)險(xiǎn)承受和基金支付能力。”

全面取消公費(fèi)醫(yī)療是公共服務(wù)均等化在制度層面的一大進(jìn)步。平谷區(qū)作為北京市醫(yī)療改革的試點(diǎn)區(qū)，從2009年5月起在北京率先試行公費(fèi)醫(yī)療并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的改革。據(jù)其試點(diǎn)數(shù)據(jù)推算，北京的公費(fèi)醫(yī)療改革，政府至少要拿出2億元以上。有分析人士以此比例估算，全國公費(fèi)醫(yī)療改革增加的支出大約為50億元左右。換來的是，各地不用再擔(dān)心公費(fèi)醫(yī)療這個(gè)無底洞，政府的責(zé)任將僅限于繳納參保人員工資總數(shù)的10%到醫(yī)?；穑鐖?bào)銷費(fèi)用不夠，原則上由醫(yī)保基金支付。用中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院社會(huì)保障系主任仇雨臨教授的話說：“將公費(fèi)醫(yī)療納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，部分人就會(huì)受到制度的約束，用藥結(jié)構(gòu)也會(huì)趨平。”

為公費(fèi)醫(yī)療人員建立醫(yī)保賬戶，雖說需要一次性投入很大的財(cái)政資金，可這只是公共財(cái)政支出在時(shí)間和空間上的不同分布——短期內(nèi)巨額投入的陣痛，將換來公共財(cái)政一勞永逸地?cái)[脫公費(fèi)醫(yī)療支付這一沉重負(fù)擔(dān)。

早在1998年12月，國務(wù)院要求所有用人單位及其職工全部參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這是國家層面第一次針對公費(fèi)醫(yī)療發(fā)出改革的信號(hào)，到目前為止，很多地方相繼取消公費(fèi)醫(yī)療，進(jìn)程雖慢，但至少邁出了不同醫(yī)保制度并軌的第一步。

醫(yī)院用藥影響有限

江蘇公費(fèi)醫(yī)療改革進(jìn)程是當(dāng)前全國改革的一個(gè)縮影。就此改革路線圖不難看出，從非省會(huì)城市到省會(huì)城市，從“副廳級(jí)”以下到“副廳級(jí)”以上，都遵循著按行政級(jí)別由下到上的改革思路。“越往上，對公費(fèi)醫(yī)療資源的占有就越多，而改革的成功與否，關(guān)鍵還要看這部分重點(diǎn)對象和區(qū)域。”董登新一針見血地指出。

其實(shí)，把現(xiàn)存的公費(fèi)醫(yī)療制度納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的大盤，制度設(shè)計(jì)并不復(fù)雜。復(fù)雜的是，改革要確保其保障水平不降低。各地的做法是“基本醫(yī)保+醫(yī)療補(bǔ)助”。醫(yī)保制度并軌離醫(yī)保公平又近了一步，但各省均存在不同名目的“補(bǔ)充醫(yī)療補(bǔ)助”。天津、重慶等省市在公費(fèi)醫(yī)療改革中寫明，公務(wù)人員可將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中需自付的費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷。“這可有效降低公費(fèi)醫(yī)療改革的阻力。”仇臨雨說，僅此一點(diǎn)，就可看出這項(xiàng)改革仍處于謹(jǐn)慎推進(jìn)的過程中。

那么，取消公費(fèi)醫(yī)療既是大勢，又需穩(wěn)妥推進(jìn)，這會(huì)對醫(yī)院用藥帶來哪些影響？一位醫(yī)藥上市公司的市場部總監(jiān)告訴記者，其實(shí)醫(yī)保并軌對醫(yī)藥營銷影響并不是很大。“因?yàn)槿∠M(fèi)醫(yī)療雖有助于公費(fèi)患者理性地消費(fèi)醫(yī)療資源，但并不會(huì)從宏觀上減少藥品銷售。”該市場人士坦言，如果說，有藥品受到影響，也就是一些貴藥、進(jìn)口藥，醫(yī)藥總?cè)萘渴遣粫?huì)有很大變化的。

該人士的觀點(diǎn)正好解釋了剛開始改革公費(fèi)醫(yī)療時(shí)醫(yī)院用藥市場的變化情況。記者對比分析了醫(yī)院藥品收入波動(dòng)的周期，從衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)的政府辦綜合醫(yī)院藥品收入增幅的情況來看，在1998年確立了公費(fèi)醫(yī)療改革之后，1999年綜合醫(yī)院的藥品銷售增幅為12.1%，到2000年其增幅為12.7%，到2001年醫(yī)院用藥增幅則降到了最低谷，僅為7.4%，之后才慢慢回升。以北京市公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷目錄調(diào)整后宣武醫(yī)院在1997年及1998年這兩年的心血管系統(tǒng)用藥處方為例，其臨床用藥中，進(jìn)口藥品在普通處方和大病統(tǒng)籌處方中有下降趨勢，而在公費(fèi)醫(yī)療處方中則有所上升。

市場人士認(rèn)為，醫(yī)保覆蓋面、補(bǔ)償水平的提高，大病統(tǒng)籌等將進(jìn)一步提高醫(yī)藥消費(fèi)的可及性。因此，盡管受控費(fèi)等政策的影響，醫(yī)院終端藥品的增速在放緩，現(xiàn)在大醫(yī)院的《處方管理辦法》執(zhí)行越來越嚴(yán)，取消公費(fèi)醫(yī)療短期內(nèi)醫(yī)藥消費(fèi)會(huì)下降，但隨后會(huì)回復(fù)正常。“如果目標(biāo)市場是以老干科為主的公費(fèi)醫(yī)療人群，銷量會(huì)有一定的影響。”