核心提示：但與德國不同的是，我國的醫(yī)院藥房目前主要任務(wù)是為大量的門診患者提供藥品服務(wù)。而在今后的醫(yī)藥分開過程中，醫(yī)院藥房和社會藥房的功能很可能會向德國藥房的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，即醫(yī)院藥房僅為住院患者提供用藥服務(wù)，其他大量工作轉(zhuǎn)由社會藥房承擔(dān)。
繼北京友誼醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院之后，12月1日，北京市又有北京天壇醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院和北京積水潭醫(yī)院三家公立醫(yī)院啟動了醫(yī)藥分開改革試點。而醫(yī)藥分業(yè)在歐美很多發(fā)達國家已經(jīng)施行多年，那么他們的現(xiàn)狀如何呢？德國藥房的發(fā)展在歐洲具有一定代表性，本文作者曾經(jīng)在德國進修學(xué)習(xí)。參考德國藥師協(xié)會（簡稱ABDA）的調(diào)查數(shù)據(jù)，作者介紹了德國藥房現(xiàn)狀和德國實行醫(yī)藥分開的基本情況，并分析了德國藥房數(shù)量、功能及藥師從業(yè)分布等情況與我國的差異，希望能對我國醫(yī)藥分開的實戰(zhàn)有一定參考作用。
藥房是集管理、技術(shù)、經(jīng)營、服務(wù)等于一體的綜合性科室或企業(yè)。藥房藥師既要保證提供給患者準(zhǔn)確、質(zhì)量合格的藥品，還要保證患者安全有效地使用藥品，確保醫(yī)療費用更為經(jīng)濟合理。國家不同，藥房功能、藥師分布、調(diào)劑業(yè)務(wù)等均不同。筆者曾在德國藥房進修學(xué)習(xí)，對德國藥房情況有一定了解。德國是歐洲經(jīng)濟發(fā)達國家，其藥房功能、藥師分布等與我國有很大區(qū)別。了解德國藥房情況，對我國藥房今后發(fā)展有一定參考意義。
德國藥房與醫(yī)藥分業(yè)現(xiàn)狀
藥房現(xiàn)狀
德國是歐盟的重要成員國，是當(dāng)代歐洲的地理、經(jīng)濟和政治中心。德國藥房在歐洲具有一定代表性。在歐洲，各國的人口數(shù)量、歷史、地理、經(jīng)濟、消費者保護法或衛(wèi)生政策等背景和因素，都可能影響到每個國家的藥房密度和服務(wù)人群。數(shù)據(jù)顯示，2010年歐盟國家平均每個藥房服務(wù)的居民數(shù)為3300人，而德國為3800人，接近歐盟國家的平均值。
近幾年，德國藥房總數(shù)變化不大，但連鎖藥房數(shù)量增長速度非?？?。2004年底，德國共有632家連鎖社會藥房，而到2010年底已增加到3478家。由于社會藥房數(shù)量眾多，因此各社會藥房之間競爭也相當(dāng)激烈，每年關(guān)閉的藥房數(shù)量處于上升趨勢。
德國藥房主要分為醫(yī)院藥房和社會藥房兩類。醫(yī)院藥房只為醫(yī)院的住院患者提供藥品，社會藥房為在私人診所或醫(yī)院門診部門看病的患者服務(wù)。
在德國，無論醫(yī)院藥房還是社會藥房，都有一個統(tǒng)一的標(biāo)識（如圖）。德語單詞中藥房為“Apotheken”，取其第一個字母“A”作為藥房標(biāo)識，并用醒目的紅色作為字體顏色；其中還有一條蛇纏繞在一只高腳杯上，蛇在西方代表了醫(yī)務(wù)工作者，而高腳杯是收集有毒物質(zhì)的工具，用以表示由藥劑師來處理有毒物質(zhì)。此標(biāo)識適用于德國任何種類的藥房。
藥學(xué)人員分布
德國藥房在工作流程、人員使用、配置及管理上與我國藥房有很大區(qū)別。德國醫(yī)院藥房只負責(zé)為醫(yī)院的住院患者提供藥品服務(wù)，而且不是每個醫(yī)院都有藥房，只有較大型的醫(yī)院才有。一般一個醫(yī)院藥房可以為5、6家醫(yī)院的患者提供服務(wù)。德國社會藥房一般是注冊藥劑師開設(shè)的私人藥房，門診患者從私人診所或醫(yī)院門診部看病后，憑處方到社會藥房才能取到藥品。
因此在德國，大量的社會藥房才是藥師主要的工作單位。據(jù)統(tǒng)計，分布在社會藥房的藥師，占德國從業(yè)藥師總數(shù)的82.0%以上；而醫(yī)院藥房的藥師僅占從業(yè)藥師總數(shù)的3.1%左右。
藥學(xué)工作人員的分工也很明確。在社會藥房，藥品采購、保管人員擔(dān)任藥品的采購、保管及其他非專業(yè)性工作，不允許擔(dān)任調(diào)配、制劑和藥檢工作；藥學(xué)技術(shù)人員在藥師當(dāng)班的情況下，可以負責(zé)調(diào)配、制劑和藥檢等各項工作，一般情況下不允許單獨工作；而藥師在社會藥房負責(zé)全面工作，包括調(diào)配、制劑、藥檢、咨詢、指導(dǎo)、監(jiān)督、管理及用藥安全把關(guān)等。因社會藥房一般是藥劑師私人所有，規(guī)模都很小，因此藥劑師在社會藥房除了負責(zé)專業(yè)性工作外，其他如藥品采購、保管及一些非專業(yè)性的工作，很多時候藥劑師也必須親自去做。據(jù)統(tǒng)計，德國的社會藥房中藥師占所有工作人員總數(shù)的32.9%以上。
醫(yī)藥分業(yè)情況
在德國，由于不是每個醫(yī)院都有藥房，只有較大型的醫(yī)院才有，因此像德國斯圖加特市（Stuttgart）有綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院共25家，卻總共只有5家醫(yī)院藥房。
在醫(yī)療服務(wù)體制上，德國不實行醫(yī)療定點制度，患者可以選擇到任何一家醫(yī)院看病，并到任何一家
藥店取藥；可以自由選擇開業(yè)醫(yī)師和?？漆t(yī)師，并可在開業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下在一定范圍內(nèi)選擇住院的醫(yī)院。在德國，不管患者當(dāng)時的經(jīng)濟狀況如何，都可以得到及時治療，且就診時無須支付現(xiàn)金。由于德國實行嚴格的醫(yī)藥分開，提供了診療方和治療方之間的監(jiān)督，可以避免醫(yī)生濫用處方權(quán)與藥商串通牟利。同時由于門診和住院嚴格分開，保證了轉(zhuǎn)診渠道暢通，也杜絕了醫(yī)院滯留患者獲取利益的可能。
對我國醫(yī)藥分開的一些啟示
從德國藥房的基本情況、數(shù)據(jù)可以看出，我國藥房和德國藥房在功能、結(jié)構(gòu)和人員配備等方面有很大不同。
首先，我國社會藥房雖然選擇綠十字作為統(tǒng)一的標(biāo)識，但連鎖的社會藥房又各自有其企業(yè)的特殊標(biāo)識，讓人感覺有些凌亂；而醫(yī)院藥房更沒有統(tǒng)一標(biāo)識。因此，筆者期望我國藥房也建立一個統(tǒng)一、明確的標(biāo)識。
其次，我國藥房也主要分為醫(yī)院藥房和社會藥房兩類，但與德國不同的是，我國的醫(yī)院藥房目前主要任務(wù)是為大量的門診患者提供藥品服務(wù)。而在今后的醫(yī)藥分開過程中，醫(yī)院藥房和社會藥房的功能很可能會向德國藥房的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，即醫(yī)院藥房僅為住院患者提供用藥服務(wù)，其他大量工作轉(zhuǎn)由社會藥房承擔(dān)。
第三，數(shù)據(jù)顯示，截至2011年上半年，我國的藥店總數(shù)（包括連鎖門店和單體藥店）為409246家，比2010年末增加16929家，新開藥店數(shù)量有增加的趨勢。另外，我國目前每家社會藥房的平均服務(wù)人數(shù)約為3400多人，此數(shù)據(jù)與德國社會藥房的服務(wù)人數(shù)3800人接近。但是由于德國社會藥房還為所有醫(yī)院的門診患者提供藥品服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容與我國有很大區(qū)別，因此此組數(shù)據(jù)的內(nèi)涵也有很大不同。
第四，據(jù)報道，截至2009年我國醫(yī)療機構(gòu)共有藥師34.5萬名，零售藥店及企業(yè)藥師4.03萬名，加在一起總共38.5萬人左右。由數(shù)據(jù)可知，我國藥師主要集中在醫(yī)療機構(gòu)，也就是主要集中在醫(yī)院藥房。但全國27萬家醫(yī)療機構(gòu)平均到每家的藥師還不到1.5個；且我國平均每l萬人擁有藥師僅3名，遠未達到全球平均水平。另外，我國藥師素質(zhì)不高問題突出。研究還顯示，在我國醫(yī)療機構(gòu)的藥師中，本科以上學(xué)歷人員僅占13.3%；執(zhí)業(yè)藥師中，本科以上學(xué)歷人員也不足40%。因此我國的藥學(xué)人才培養(yǎng)任務(wù)艱巨，我國藥師數(shù)量、能力等都亟待提高。
第五，醫(yī)藥分開在我國剛剛展開，目前還在試點階段，很多東西還需要摸索。2011年5月，商務(wù)部發(fā)布的《全國藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011～2015）》中指出，在公立醫(yī)院改革和基本藥物制度實施等醫(yī)改措施中，積極探索實現(xiàn)醫(yī)藥分開的具體途徑，在已實施基本藥物制度、取消以藥補醫(yī)的基層醫(yī)療機構(gòu)，特別是周邊藥品零售配套設(shè)施比較完善的城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，可率先探索醫(yī)生負責(zé)門診診斷，患者憑處方到零售藥店購藥的模式。同時，今年北京市已率先在5家公立醫(yī)院啟動了醫(yī)藥分開改革試點，并將在全市市屬醫(yī)院全面推進。這些都將促使醫(yī)院的管理理念、醫(yī)生的服務(wù)行為、患者的就醫(yī)習(xí)慣發(fā)生轉(zhuǎn)變，使醫(yī)院成本控制、用藥管理以及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)進一步加強。
筆者希望，在醫(yī)藥分開的改革過程中，我國可以通過借鑒德國和其他發(fā)達國家藥房管理的先進模式和經(jīng)驗，制定出適合我國國情的方針和政策，使改革能夠順利進行。
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